Refinanzierung von Krankenhäusern: Chancen der Reform 2026

Ein leeres Bett kostet trotzdem Geld – Personal, Bereitschaft, Infrastruktur laufen weiter, ob ein Patient darin liegt oder nicht. Genau an diesem Webfehler der klassischen Fallpauschale setzt die Krankenhausreform an, und genau daran zeigt sich, wie eng medizinische und ökonomische Entscheidungen miteinander verwoben sind. Seit 2025 ist das KHVVG in Kraft, seit April 2026 dessen Nachbesserung, das KHAG. Zwei Gesetze, ein Ziel: Kliniken sollen wirtschaftlich stabiler werden, ohne dass Qualität und Erreichbarkeit der Versorgung leiden. Doch welche Form der Refinanzierung von Krankenhäusern würde das tatsächlich leisten und warum tut sich die Politik damit so schwer?

Wie ein tragfähiges System zur Refinanzierung von Krankenhäusern aussehen könnte

Aus Sicht der Krankenhäuser wäre die ideale Lösung vergleichsweise einfach: sie werden für das bezahlt, was sie tatsächlich leisten und vorhalten müssen. Derzeit hängt ein großer Teil der Finanzierung davon ab, wie viele Patienten behandelt werden und welche Leistungen in welchem Zeitraum erbracht werden. Dieses Prinzip hat über viele Jahre funktioniert, stößt inzwischen aber an Grenzen, denn es entstehen viele Kosten unabhängig davon, ob ein Bett belegt ist oder nicht. Notaufnahmen und Intensivstationen müssen rund um die Uhr besetzt sein. Auch Personal muss dauerhaft bezahlt werden.

Mehr Qualität statt mehr Fälle

Ein zukunftsfähiges Finanzierungssystem würde daher nicht nur die Fallzahlen berücksichtigen, sondern auch die notwendigen Strukturen für eine sichere Versorgung vollständig finanzieren. Krankenhäuser hätten dadurch mehr Planungssicherheit und wären weniger darauf angewiesen, möglichst viele Leistungen zu erbringen, um wirtschaftlich bestehen zu können. Gleichzeitig könnte sich der Fokus stärker auf die Qualität der Versorgung richten, da medizinische Entscheidungen dann weniger unter wirtschaftlichem Druck stehen.

Was es dafür bräuchte: Vorhaltefinanzierung, Leistungsgruppen und realistische Abbildung der Versorgung

Damit ein solches System funktionieren kann, brauchen Krankenhäuser vor allem Verlässlichkeit. Ein wichtiger Ansatz ist die sogenannte Vorhaltevergütung. Dahinter steckt die Idee, dass Krankenhäuser nicht nur für behandelte Patienten vergütet werden, sondern auch für die Strukturen, die sie dauerhaft bereithalten müssen, etwa Bereitschaftsdienste, OP-Kapazitäten für akute Notfälle, diagnostische Angebote rund um die Uhr oder spezialisierte Fachabteilungen, die auch dann personell besetzt sein müssen, wenn gerade nur wenige Patienten behandelt werden.

Leistungsgruppen als Türöffner

Technisch hängt die Vorhaltevergütung eng mit einem zweiten Instrument zusammen, den sogenannten Leistungsgruppen. Sie ordnen medizinische Leistungen klar definierten Kategorien zu, an die bundeseinheitliche Qualitätskriterien und Mindestvorhaltezahlen geknüpft sind. Ein Krankenhaus erhält die Vorhaltevergütung künftig nur für die Leistungsgruppen, die ihm von der jeweiligen Landesplanungsbehörde zugewiesen wurden und deren Kriterien es grundsätzlich erfüllt. Für die ärztliche Praxis ist das mehr als technisches Klein-Klein: Welche Klinik welche Eingriffe künftig überhaupt noch anbieten darf, hängt direkt davon ab, welche Leistungsgruppen ihr zugeteilt werden.

Ein verändertes Patientenklientel

Gleichzeitig hat sich das Patientenklientel verändert. Multimorbide, hochbetagte Patienten und komplexe Krankheitsverläufe prägen heute den Klinikalltag vieler Fachabteilungen. Der damit verbundene Mehraufwand wird aus Sicht vieler Krankenhäuser nicht immer ausreichend refinanziert. Und auch die Personalausstattung hängt eng mit der Finanzierung eines Krankenhauses zusammen. Ohne ausreichend qualifiziertes Personal lassen sich Versorgungsqualität und Leistungsfähigkeit nicht dauerhaft sichern.

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Der aktuelle Stand der Refinanzierung von Krankenhäusern

Ursprünglich sollte die Vorhaltevergütung ab 2029 vollständig finanzwirksam werden. Mit dem KHAG wurde dieser Zeitplan um ein Jahr verschoben: 2026 und 2027 gelten nun als budgetneutrale Jahre, in der Konvergenzphase 2028 und 2029 wird der neue Finanzierungsanteil schrittweise eingeführt, und erst ab 2030 soll die Vorhaltevergütung voll wirksam werden. Für Kliniken und ihre Ärzte bedeutet das: Spürbare finanzielle Effekte der Reform sind frühestens in rund vier Jahren zu erwarten, nicht – wie ursprünglich geplant – bereits ab 2029.

Weniger Leistungsgruppen, mehr Kritik

Auch die Zahl der Leistungsgruppen wurde verändert. Statt der ursprünglich vorgesehenen 65 Leistungsgruppen sind es nach der Anpassung 61. Entfallen sind unter anderem die eigenständigen Leistungsgruppen Infektiologie, Notfallmedizin sowie spezielle Traumatologie, Kinder- und Jugendmedizin und Kinder- und Jugendchirurgie. Gerade die Streichung der pädiatrischen Leistungsgruppen wurde vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte kritisiert: Die Kinder- und Jugendmedizin habe bereits einen erheblichen Strukturwandel mit zahlreichen Standortschließungen durchlaufen, eine weitere Konzentration nach dem Muster der Erwachsenenmedizin gefährde die flächendeckende Versorgung von Kindern.

Der Transformationsfonds wird umfinanziert

Eine weitere wichtige Änderung betrifft den Krankenhaus-Transformationsfonds, mit dem über zehn Jahre bis zu 50 Milliarden Euro für den Umbau der Krankenhauslandschaft bereitstehen sollen, etwa für Standortzusammenlegungen, Digitalisierung oder die Umwandlung von Kliniken in sektorenübergreifende Versorgungszentren. Ursprünglich sollte dieser Fonds zur Hälfte aus Beitragsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert werden. Mit dem KHAG wird der Bundesanteil stattdessen aus einem separaten Sondervermögen finanziert, was die gesetzliche Krankenversicherung um geschätzt 25 Milliarden Euro entlasten soll.

Neue Zuständigkeit für den Klinik-Atlas

Schließlich wird auch der Bundes-Klinik-Atlas, das öffentliche Vergleichsportal für Krankenhausqualität, neu aufgestellt: Nach einem holprigen Start und deutlicher Kritik wandert die Zuständigkeit vom IQTIG zum Gemeinsamen Bundesausschuss.

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Warum sich diese Lösung politisch nicht so einfach umsetzen lässt

Trotz Einigkeit darüber, dass Veränderungen notwendig sind, gestaltet sich die Umsetzung schwierig. Ein Grund liegt darin, dass unterschiedliche Interessen aufeinandertreffen. Krankenhäuser wünschen sich mehr finanzielle Sicherheit, Krankenkassen achten auf die Entwicklung der Gesundheitsausgaben, die Bundesländer wollen eine wohnortnahe Versorgung sichern, und Patienten erwarten kurze Wege und eine hohe Behandlungsqualität.

Kritik von allen Seiten

Wie groß die Spannweite der Interessen ist, zeigte sich auch im Gesetzgebungsverfahren zum KHAG selbst. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft kritisierte den Entwurf als nicht weit genug gedacht und forderte, das nordrhein-westfälische Modell der Leistungsgruppenplanung möglichst rasch bundesweit zu übertragen. Mehrere Bundesländer stimmten dem Gesetz im Bundesrat zwar zu, allerdings „mit schwerem Herzen“, wie es in der Plenardebatte hieß: Kritisiert wurden unter anderem die befristeten Ausnahmeregelungen für Krankenhäuser, die Qualitätskriterien noch nicht erfüllen, sowie die aus Sicht mehrerer Länder fehlende wissenschaftliche Evidenz für die festgelegten Mindestvorhaltezahlen. Auch die Frage, wie viel Entscheidungsspielraum die Länder bei der Zuteilung der Leistungsgruppen tatsächlich behalten, war zwischen Bund und Ländern lange umstritten.

Eine vielfältige Krankenhauslandschaft

Auch die Krankenhauslandschaft selbst macht die Situation komplex. Während in manchen Regionen mehrere Krankenhäuser ähnliche Leistungen anbieten, sind Kliniken in ländlichen Gebieten oft unverzichtbar für die wohnortnahe Versorgung. Dies erschwert die Umsetzung von Strukturveränderungen, selbst wenn sie medizinisch sinnvoll erscheinen.

Welche Zielkonflikte bei der Refinanzierung von Krankenhäusern bleiben

Selbst ein verbessertes Finanzierungssystem wird nicht alle Herausforderungen lösen können. Ein Beispiel ist die Frage nach Qualität und Erreichbarkeit: Viele komplexe Eingriffe erzielen bessere Ergebnisse, wenn sie an spezialisierten Zentren mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden, gleichzeitig wünschen sich Patienten eine Versorgung in Wohnortnähe. Wie konkret dieser Konflikt werden kann, zeigt das Beispiel Pädiatrie: Die geplante Konzentration der Kinder- und Jugendmedizin auf weniger, dafür spezialisierte Standorte mag die Behandlungsqualität im Einzelfall erhöhen, steht aber im Spannungsverhältnis zu einer flächendeckenden Versorgung von Kindern und Jugendlichen, wie Fachverbände betonen.

Nordrhein-Westfalen als Testfall

Nordrhein-Westfalen, das als erstes Bundesland Leistungsgruppen flächendeckend zugewiesen hat, dient mittlerweile vielfach als Referenzmodell für die übrigen Länder – und zeigt zugleich, wie unterschiedlich sich eine stärkere Konzentration der Versorgung regional auswirken kann.

Wirtschaftlichkeit und Personalmangel

Ähnlich verhält es sich mit der Wirtschaftlichkeit: Nicht jedes Krankenhaus kann jede Leistung anbieten, dennoch müssen wichtige Versorgungsangebote auch dort verfügbar bleiben, wo die Bevölkerungsdichte geringer ist. Eine weitere Herausforderung bleibt der Fachkräftemangel. Finanzielle Spielräume allein ändern wenig daran, dass in vielen Bereichen schlicht zu wenig qualifiziertes Personal verfügbar ist.

Was das für den Klinikalltag konkret bedeutet

Für Ärzte in Kliniken hat die Reform über die reine Finanzierungslogik hinaus praktische Konsequenzen. Wird einem Haus eine Leistungsgruppe nicht zugewiesen oder erfüllt es deren Qualitätskriterien dauerhaft nicht, kann das zu Abteilungszusammenlegungen oder -schließungen führen – mit Folgen für Personalplanung und Weiterbildungsstellen. Zuweisende Ärzte in Praxis und Klinik müssen sich zudem darauf einstellen, dass sich Versorgungswege verändern, wenn bestimmte Eingriffe künftig nur noch an Häusern mit entsprechender Leistungsgruppen-Zuteilung erfolgen dürfen. Hinzu kommt der politisch gewollte Trend zur Ambulantisierung, also der Verlagerung bislang stationär erbrachter Leistungen in den ambulanten Sektor, der parallel zur Reform weiterläuft und ebenfalls Einfluss auf Abteilungsstrukturen und Arbeitsalltag hat.

Der Fahrplan bis Ende 2026

Bis Ende 2026 müssen die Bundesländer die Leistungsgruppen den einzelnen Krankenhausstandorten verbindlich zuweisen; die dafür notwendigen Prüfungen durch den Medizinischen Dienst sollen größtenteils bis zum 31. Juli 2026 abgeschlossen sein. In den kommenden Monaten dürfte sich für viele Kliniken also konkret entscheiden, welche Leistungen sie zukünftig anbieten dürfen.

Fazit

Viele der aktuellen Probleme zur Refinanzierung von Krankenhäusern sind seit Jahren bekannt. Die Krankenhausreform und ihre Anpassung durch das KHAG greifen einige davon auf und verschieben zugleich wichtige Fristen in die Zukunft. Ob das System am Ende ausreicht, wird sich erst zeigen, wenn die Vorhaltevergütung ab 2030 tatsächlich finanzwirksam wird und die Leistungsgruppen-Zuteilung in der Praxis greift. Klar ist schon jetzt: Krankenhäuser brauchen finanzielle Rahmenbedingungen, die eine hochwertige Versorgung ermöglichen und gleichzeitig wirtschaftlich tragfähig sind – und Ärzte sollten die nächsten Umsetzungsschritte im Blick behalten, weil sie sich direkt auf Abteilungsstrukturen, Zuweisungswege und Weiterbildung auswirken werden.