Refinanzierung im Krankenhaus: Erlöslücken aufdecken

Viele Kliniken behandeln medizinisch korrekt und verlieren trotzdem Geld. Der Grund liegt oft nicht in einzelnen Abrechnungsfehlern, sondern in einer Vergütungslogik, die komplexe Verläufe, Vorhaltekosten und organisatorischen Aufwand nur begrenzt abbildet. Wer die Refinanzierung im Krankenhaus versteht, erkennt schneller, wo im Alltag Erlöslücken entstehen und warum gute Medizin nicht automatisch kostendeckend ist.

Eine verständliche Einführung in das Thema Krankenhausfinanzen findest Du hier:

• Krankenhausfinanzierung in Deutschland: So funktioniert die Finanzierung von Kliniken
• Rote Zahlen im Krankenhaus: Warum viele Kliniken in Deutschland Verluste schreiben

Was Refinanzierung im Krankenhaus bedeutet

Refinanzierung im Krankenhaus beschreibt die Frage, ob eine Klinik die Kosten einer medizinischen Leistung, eines Behandlungsfalls oder einer vorgehaltenen Struktur durch die vorgesehenen Erlöse tatsächlich decken kann. Entscheidend ist dabei nicht nur die einzelne Prozedur, sondern die gesamte Versorgungsrealität: ärztliche Arbeitszeit, Pflege, Diagnostik, Arzneimittel, Medizinprodukte, IT, Dokumentation, Bereitschaftsdienste, Hygiene, Qualitätssicherung, Ausbildung und Infrastruktur.

In Deutschland gilt weiterhin das Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung: Die Länder sind grundsätzlich für Investitionskosten zuständig, die Krankenkassen finanzieren die Betriebskosten der Behandlung. Für somatische voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen erfolgt die Vergütung über das DRG-System nach § 17b KHG. Das BMG weist zugleich darauf hin, dass die Investitionsquote der Länder langfristig deutlich gesunken ist.

Für die ärztliche und medizinisch-technische Leistung im somatischen Bereich bleibt die Fallpauschale zentral. Sie wird nicht nach jeder Einzelleistung berechnet, sondern nach Fallgruppen, Diagnosen, Prozeduren, Schweregrad, Verweildauer und weiteren Kriterien. Vereinfacht gesagt ergibt sich der DRG-Erlös aus der Bewertungsrelation der DRG multipliziert mit dem Landesbasisfallwert. Der Landesbasisfallwert ist der Basispreis für DRG-Leistungen und wird je Bundesland vereinbart.

Warum das DRG-System nicht jeden Aufwand vollständig abbildet

Das DRG-System arbeitet mit Durchschnittswerten. Das ist der Kern des Problems bei der Refinanzierung im Krankenhaus: Ein medizinisch notwendiger Mehraufwand kann wirtschaftlich untergehen, wenn er keine andere DRG auslöst, keinen höheren Schweregrad begründet, keine abrechenbare Prozedur darstellt, kein Zusatzentgelt eröffnet und nicht über ein anderes Budget abgedeckt ist.

Das bedeutet nicht, dass Komplikationen oder Nebendiagnosen irrelevant wären. Im Gegenteil: Medizinisch zutreffende und vollständig dokumentierte Nebendiagnosen, Prozeduren, Komplikationen und Ressourcenverbräuche können gruppierungsrelevant sein. Deshalb wurden die Deutschen Kodierrichtlinien auch für 2026 erneut angepasst.

Problematisch wird es dort, wo viel Aufwand entsteht, der medizinisch notwendig ist, aber ökonomisch nur begrenzt sichtbar wird. Dazu gehören etwa zusätzliche ärztliche Einschätzungen bei Zustandsverschlechterung, wiederholte Befundbewertungen, interdisziplinäre Rücksprachen, komplexe Angehörigengespräche, kurzfristige Entlasshindernisse, Organisationsaufwand oder zusätzliche Überwachung ohne klar erlösrelevante Prozedur.

Reformstand Mai 2026: Was sich bei der Refinanzierung im Krankenhaus ändert

Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz, kurz KHVVG, wurde vom Bundesrat am 22. November 2024 gebilligt und konnte zum 1. Januar 2025 in Kraft treten. Im April 2026 kam das Krankenhausreformanpassungsgesetz, kurz KHAG, hinzu. Laut BMG ist das Gesetz zur Anpassung der Krankenhausreform am 15. April 2026 in Kraft getreten.

Die Reform verändert die Refinanzierung im Krankenhaus in mehreren Punkten:

1. Leistungsgruppen sollen definieren, welche Krankenhäuser welche Leistungen unter welchen Qualitätsvoraussetzungen erbringen dürfen. Die KHAG-Anpassung legt die Leistungsgruppen auf die 60 Leistungsgruppen aus Nordrhein-Westfalen zuzüglich „Spezielle Traumatologie“ fest.
2. Vorhaltevergütung soll bedarfsnotwendige Strukturen unabhängiger von Fallzahlen finanzieren. Das BMG beschreibt perspektivisch ein Modell, in dem 60 Prozent des Budgets leistungsunabhängig und etwa 40 Prozent über Behandlungsfälle erwirtschaftet werden.
3. Die volle Finanzwirkung wurde verschoben. Nach KHAG soll die Vorhaltevergütung erst ab 2030 vollständig finanzwirksam werden.
4. Pflegebudget und Pflegepersonaluntergrenzen bleiben relevant. Das KHAG stellt klar, dass Tätigkeiten ohne unmittelbaren Patientenbezug, etwa hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische Aufgaben, nicht im Pflegebudget zu berücksichtigen sind. Zudem wird die Einhaltung einschlägiger Pflegepersonaluntergrenzen zum Qualitätskriterium für Leistungsgruppen.

Für Kliniken bedeutet das: Die Refinanzierung im Krankenhaus bleibt bis mindestens 2030 eine Übergangsbaustelle. Die DRG-Logik verschwindet nicht sofort, sondern wird durch Pflegebudget, Vorhaltevergütung, Leistungsgruppen, Hybrid-DRGs, Zu- und Abschläge sowie Fördermechanismen ergänzt.

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Typische Bereiche mit schwieriger Refinanzierung im Krankenhaus

Besonders kritisch wird die Refinanzierung im Krankenhaus dort, wo medizinisch notwendige Vorhaltung, hoher Personalaufwand und begrenzte Einzelfallvergütung im klinischen Alltag aufeinandertreffen.

1. Notaufnahme und 24/7-Bereitschaft

Die Notaufnahme ist ein klassisches Beispiel für strukturelle Erlöslücken. Personal, Räume, Monitoring, Laborzugang, Bildgebung, Schockraumstrukturen und Konsilketten müssen rund um die Uhr verfügbar sein. Diese Vorhaltung verursacht Kosten, auch wenn Fallzahl und Fallschwere schwanken.

Wichtig ist die Differenzierung: Notaufnahmen sind nicht vollständig „unvergütet“. Der G-BA definiert ein gestuftes System von Notfallstrukturen mit Mindestanforderungen an Fachabteilungen, Fachpersonal und zeitlichen Umfang der Notfallbereitstellung. Diese Einstufung bildet die Grundlage für gestaffelte Zu- und Abschläge, deren Höhe die Vertragspartner auf Bundesebene vereinbaren.

Trotzdem kann die Refinanzierung im Krankenhaus schwierig bleiben, wenn Vorhaltung, Personalbindung und diagnostische Infrastruktur höher ausfallen als die Erlöse aus konkreten Behandlungsfällen und Zuschlägen.

2. Multimorbidität, geriatrische Verläufe und Komplikationen

Ältere, multimorbide Patienten verursachen häufig mehr Aufwand als der Durchschnittsfall. Das betrifft Diagnostik, Medikationsabstimmung, Delirprävention, Mobilisation, Wundversorgung, Infektmanagement, Entlassplanung und interdisziplinäre Abstimmung.

Das DRG-System kann Komplexität über Nebendiagnosen, PCCL, Prozeduren und Verweildauer teilweise abbilden. Aber nicht jede klinische Komplexität wird automatisch vergütungsrelevant. Eine Harnwegsinfektion, Pneumonie, Exsikkose oder ein Delir verändert die Vergütung nur dann sachgerecht, wenn die Diagnose medizinisch gesichert, behandlungsrelevant, dokumentiert und kodierfähig ist.

3. Kurze stationäre Aufenthalte und Beobachtungsfälle

Besonders angespannt ist die Refinanzierung im Krankenhaus bei kurzen stationären Aufenthalten. Kliniken tragen Aufnahmeprozess, Diagnostik, Arztkontakt, Pflege, Dokumentation und Entlassmanagement häufig nahezu vollständig, auch wenn die Verweildauer nur kurz ist.

Hinzu kommt der politische Druck zur Ambulantisierung. Hybrid-DRGs sollen Leistungen sektorengleich vergüten, also unabhängig davon, ob sie ambulant oder kurzstationär erbracht werden. Für 2026 umfasst der Hybrid-DRG-Katalog laut DKG 69 Hybrid-DRGs mit 904 OPS-Kodes. Neu ist, dass Hybrid-DRGs auch Behandlungen mit bis zu zwei Verweildauertagen umfassen.

Für Kliniken kann das sinnvoll sein, wenn Prozesse konsequent ambulant oder kurzstationär organisiert werden. Wirtschaftlich problematisch wird es, wenn stationäre Infrastruktur weiterhin benötigt wird, der Erlös aber stärker ambulant geprägt ist.

4. OP, Intensivstation und Vorhaltung teurer Infrastruktur

OP-Säle, Intensivbetten, IMC-Kapazitäten, Sterilgutversorgung, Anästhesie, Bereitschaftsdienste und Medizintechnik verursachen hohe Fixkosten. Ein leerer OP-Saal spart kurzfristig nur begrenzt Kosten, weil Personal, Infrastruktur und Geräte weiterhin vorgehalten werden.

Die DRG-Vergütung bildet viele operative und intensivmedizinische Leistungen grundsätzlich ab. Trotzdem entstehen Erlöslücken, wenn OP-Absagen, kurzfristige Notfälle, Personalengpässe, lange Wechselzeiten, ungeplante postoperative Überwachung oder hoher Sachkostenverbrauch nicht ausreichend durch Fallpauschale, Zusatzentgelt oder Budgetregelung gedeckt sind.

5. Dokumentation, Kodierung und MD-Prüfungen

Dokumentation ist kein Nebenprodukt, sondern eine Voraussetzung für korrekte Refinanzierung im Krankenhaus. Was medizinisch erbracht, aber nicht nachvollziehbar dokumentiert ist, lässt sich häufig nicht sachgerecht kodieren oder gegenüber Kostenträgern belegen.

Gleichzeitig erzeugen Dokumentation, Kodierung, interne Fallbesprechungen, Unterlagenbereitstellung und MD-Verfahren erheblichen Aufwand. Krankenhausabrechnungen werden als Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V oder im Rahmen weiterer Prüfmechanismen geprüft.

Für Ärzte ist wichtig: Ziel ist nicht ökonomisch motivierte Kodierung, sondern medizinisch korrekte, vollständige und prüffeste Dokumentation. Genau hier entscheidet sich oft, ob medizinische Realität und Erlösabbildung zusammenpassen.

6. Ausbildung und ärztliche Weiterbildung

Ausbildung ist für die Versorgung unverzichtbar, aber im Alltag zeitintensiv. Anleitung, Supervision, Fallbesprechungen, Einarbeitung und Qualitätskontrolle binden erfahrene Ärzte und Pflegekräfte.

Für bestimmte Ausbildungskosten existieren Ausbildungsbudgets und Rahmenvereinbarungen. Die DKG verweist darauf, dass die Rahmenvereinbarung bei der Vereinbarung des Ausbildungsbudgets zu beachten ist und zu finanzierende Tatbestände sowie ein Kalkulationsschema enthält.

Das löst aber nicht jede praktische Belastung. Gerade ärztliche Weiterbildung, Supervision und informelles Lernen sind häufig schwer einem einzelnen Fall oder einer einzelnen Vergütungskomponente zuzuordnen.

7. IT, Qualitätssicherung und Datenpflichten

Moderne Krankenhausversorgung ist ohne IT nicht mehr denkbar: KIS, PDMS, PACS, Laboranbindung, Medikationssoftware, Telematikinfrastruktur, Datenschutz, Cybersicherheit, Register, Qualitätsindikatoren und Datenlieferungen verursachen dauerhaft Kosten.

Es gibt zwar Zu- und Abschläge, etwa zur Finanzierung des DRG-Systems, des G-BA und der Qualitätssicherung. Dennoch bleibt der interne Aufwand für Personal, Schulung, Systempflege, Schnittstellen, Ausfallmanagement und Datenqualität ein relevanter Faktor für die Refinanzierung im Krankenhaus.

8. Investitionen, Bau, Medizintechnik und Digitalisierung

Ein häufiger blinder Fleck ist die Investitionsfinanzierung. Eigentlich sollen die Länder Investitionen finanzieren. Wenn Fördermittel nicht ausreichen oder zu spät kommen, müssen Kliniken Investitionen indirekt aus Behandlungserlösen, Eigenmitteln, Krediten oder Trägermitteln stemmen. Genau das belastet die operative Refinanzierung im Krankenhaus.

Mit dem Transformationsfonds sollen Krankenhausstrukturen im Zuge der Reform über bis zu 50 Milliarden Euro unterstützt werden. Das BAS verwaltet den Transformationsfonds und prüft Förderanträge der Länder.

Der Fonds ist aber kein Ersatz für jede laufende Investitions- und Betriebskostenlücke. Er ist an Transformationsvorhaben gebunden und hängt von Landesanträgen, Fördertatbeständen und Umsetzung ab.

Praxisbeispiel: Kopfverletzung nach Sturz

Ein älterer Patient wird nach einem Sturz mit Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma aufgenommen. Medizinisch können je nach Befund und Risikoprofil CT-Diagnostik, neurologische Kontrollen, Labor, Medikationsbewertung, Sturzursachenabklärung, Mobilisation und Entlassplanung notwendig sein.

Für 2026 zeigt der Fallpauschalenkatalog etwa die DRG B80Z „Andere Kopfverletzungen“ mit einer Bewertungsrelation von 0,324 und einer mittleren Verweildauer von 2,2 Tagen. Bei einem Bundesbasisfallwert 2026 von 4.570,64 Euro ergibt das rechnerisch rund 1.481 Euro vor Pflegeerlös, Zu- und Abschlägen, krankenhausindividuellen Besonderheiten und Landesbasisfallwert. Der Bundesbasisfallwert 2026 wurde von DKG, GKV-Spitzenverband und PKV-Verband auf Basis des InEK-Berechnungsergebnisses vereinbart.

Bei schwererer Konstellation kann eine andere DRG relevant sein. Die DRG B79Z umfasst 2026 „Schädelfrakturen, Somnolenz, Sopor oder andere Kopfverletzungen und bestimmte Fraktur“ und weist eine Bewertungsrelation von 0,541 aus. Das entspricht mit dem Bundesbasisfallwert rechnerisch rund 2.473 Euro vor weiteren Komponenten.

Das Beispiel zeigt: Die medizinische Komplexität eines Falls kann hoch sein, ohne dass jeder einzelne Aufwand automatisch zusätzlich vergütet wird. Entscheidend für die Refinanzierung im Krankenhaus sind korrekte Indikationsstellung, vollständige Dokumentation, passende Kodierung, Verweildauersteuerung und die Frage, ob Zusatzentgelte, Pflegeerlös, Zuschläge oder andere Regelungen greifen.

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Was Kliniken für eine bessere Refinanzierung im Krankenhaus tun können

Eine bessere Refinanzierung im Krankenhaus entsteht nicht durch einzelne Abrechnungsmaßnahmen, sondern durch ein Zusammenspiel aus Medizin, Controlling, Dokumentation, Prozessmanagement und Strategie.

• Erstens: Medizinische Dokumentation am Ort der Versorgung verbessern. Ärztliche Dokumentation sollte Diagnosen, Komplikationen, Ressourcenverbrauch, Prozeduren, Behandlungsrelevanz und Verlauf klar abbilden. Das reduziert Erlösverluste und Prüfungsrisiken.
• Zweitens: Ärzte gezielt entlasten. Gute Kodierunterstützung, strukturierte Fallbesprechungen, digitale Vorlagen und kliniknahe Medizincontroller verhindern, dass Dokumentation zur reinen Zusatzlast wird.
• Drittens: Leistungsgruppen strategisch bewerten. Durch KHVVG und KHAG wird die Frage zentral, welche Leistungen ein Standort künftig anbieten darf, qualitativ erfüllen kann und wirtschaftlich tragen soll.
• Viertens: Notaufnahme und Kurzliegerprozesse analysieren. Triagestrukturen, Beobachtungseinheiten, ambulante Alternativen, Hybrid-DRG-Fähigkeit und Entlassmanagement entscheiden zunehmend über Wirtschaftlichkeit.
• Fünftens: Zusatzentgelte, NUB und Sachkosten aktiv managen. Hochpreisige Medikamente, Implantate, Blutprodukte oder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden müssen frühzeitig auf korrekte Abbildung geprüft werden.
• Sechstens: Investitions- und Transformationsförderung professionell nutzen. Der Transformationsfonds und Landesförderungen sollten nicht nur als Baufinanzierung verstanden werden, sondern als strategisches Instrument für Standortentwicklung, Spezialisierung, Kooperationen und Digitalisierung.

Fazit

Die Refinanzierung im Krankenhaus ist 2026 komplexer als je zuvor. Neben DRG und Pflegebudget treten Leistungsgruppen, Vorhaltevergütung, Hybrid-DRGs, Transformationsfonds, Notfallstufen, Qualitätssicherung und neue Anforderungen an Dokumentation und Strukturqualität.

Der zentrale Punkt bleibt: Medizinischer Aufwand und Erlöslogik sind nicht deckungsgleich. Kliniken verlieren Geld nicht nur bei „falscher Abrechnung“, sondern vor allem dort, wo notwendige Versorgung, Vorhaltung und Organisation nicht vollständig in den Vergütungssystemen abgebildet sind. Für Ärzte heißt das: Gute Medizin braucht saubere Dokumentation, realistische Prozesssteuerung und ein Verständnis dafür, wie die Refinanzierung im Krankenhaus funktioniert.