Dokumentation: Was müssen Ärzte dokumentieren?

Die ärztliche Dokumentation ist für Mediziner verpflichtend. Ärzte müssen wichtige Informationen zur Behandlung eines Patienten aufzeichnen und aufbewahren. Die ordentliche Dokumentation nimmt viel Zeit in Anspruch und erscheint im ohnehin hektischen Praxis- und Klinikalltag oft lästig. Sie ist jedoch gesetzlich vorgegeben und erlaubt eine bessere Nachvollziehbarkeit der Behandlung. Ebenso sind Ärzte dazu verpflichtet, Patienten auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren.

Wo ist die Dokumentationspflicht für Mediziner geregelt?

Am 26.02.2013 hat das Patientenrechtegesetz Einzug ins Bundesgesetzbuch gefunden. Seitdem gilt für Ärzte die Dokumentationspflicht (§ 630f BGB). Mediziner sind demnach dazu verpflichtet, eine Patientenakte mit allen für die Behandlung wichtigen Maßnahmen, Eingriffen und Informationen zu erstellen. Diese Patientenakte dient nicht nur als Gedächtnisstütze für den Mediziner, sondern auch dem Interesse des Patienten. Auf Wunsch des Patienten haben Ärzte die Patientenakte herauszugeben und dem Patienten vorzulegen, sofern keine erheblichen therapeutischen Gründe oder die Rechte Dritter dagegen sprechen.

Grundsätzlich müssen die Aufzeichnungen zehn Jahre lang nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden. Für verschieden Behandlungen, etwa für Geschlechtskrankheiten oder Bluttransfusionen, gelten abweichende Aufbewahrungszeiten zwischen fünf und 15 Jahren. Die Fristen laufen auch nach Praxisaufgabe weiter. Da Schadensersatzansprüche aufgrund von Verletzungen an Körper und Gesundheit erst nach 30 Jahren verjähren, sind Ärzte in der Regel gut beraten, die Patientenakten auch über die gesetzliche Frist hinaus aufzuheben.

Fachgerechte Behandlung sichern und Überprüfbarkeit sicherstellen

Die Pflicht zur ärztlichen Dokumentation verfolgt vor allem zwei Ziele: Sie soll eine fachgerechte Behandlung gewährleisten und die Überprüfbarkeit der Behandlung sicherstellen.

Eine detaillierte Patientenakte verhindert zum Beispiel, dass bei der Überweisung eines Patienten zu Fachärzten oder zu einer Praxisvertretung wichtige medizinische Informationen verloren gehen. Die beteiligten Ärzte können sich gut in den bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf einarbeiten und den Patienten entsprechend weiter behandeln.

Darüber hinaus erlaubt die ärztliche Dokumentation es dem Patienten, die Behandlungsschritte nachzuvollziehen. Die Überprüfbarkeit der Behandlung ist aber nicht nur für den Patienten wichtig, sondern auch für die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen. Durch eine vollständige Dokumentation lassen sich Abrechnungen leichter überprüfen.

Was müssen Ärzte dokumentieren?

Dokumentiert werden müssen laut Gesetz alle Informationen und Behandlungsergebnisse, die aus fachlicher Sicht für die aktuelle und zukünftige Behandlung des Patienten wichtig sind. Dazu zählen unter anderem die folgenden Punkte:

• Anamnese
• Diagnosen
• Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse
• Laborergebnisse
• Befunde
• Therapien, verordnete Medikamente, Eingriffe und deren Wirkungen
• unerwartete Zwischenfälle während einer Behandlung
• Aufklärungen und Einwilligungen
• Arztbriefe von vor- und mitbehandelnden Medizinern

Wann ein Behandlungsinhalt als wesentlich gilt und der Dokumentationspflicht unterliegt, hängt vom jeweiligen Einzelfall ab und ist unter medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen.

Für die Nachprüfbarkeit der Angaben sind auch die Personalien des Patienten, das Datum der Behandlung sowie Behandlungsbeginn und -ende zu notieren.

Was gilt es für eine saubere ärztliche Dokumentation zu beachten?

Für eine saubere und ordnungsgemäße Dokumentation gilt es einige Dinge zu beachten. So muss jeder an der Behandlung eines Patienten beteiligte Arzt eine eigene Dokumentation erstellen. Die Dokumentation hat zudem zeitnah zur Behandlung zu erfolgen, also entweder während oder unmittelbar nach der Behandlung. Ist die Aufzeichnung unmittelbar nach der Behandlung aufgrund besonderer Umstände nicht möglich, ist dies zeitnah nachzuholen. Das muss so rechtzeitig geschehen, dass eine erforderliche Weiterbehandlung ohne Verzögerungen erfolgen kann.

Ärzte dürfen ihren Aufzeichnungen auch Nachträge hinzufügen. Diese müssen allerdings eindeutig als Nachtrag erkennbar sein. Außerdem müssen das Datum sowie der Grund für den Nachtrag vermerkt werden.

Die Aufzeichnungen müssen nicht unbedingt für medizinische Laien verständlich sein. Andere Mediziner sollten die Dokumentation jedoch nachvollziehen können. Stichworte oder medizinisch übliche Abkürzungen dürfen verwendet werden, sofern für andere Ärzte erkennbar ist, welche Maßnahmen durchgeführt wurden und wie dabei vorgegangen wurde.

Besonderheiten bei der elektronischen Dokumentation

Die ärztliche Dokumentation kann sowohl in Papierform als auch elektronisch erfolgen. Die digitale Dokumentation macht im Arbeitsalltag vieles einfacher. Unter anderem lassen sich elektronische Patientenakten leichter an Kollegen weiterleiten, zum Beispiel als E-Mail versenden. Allerdings gelten für die elektronische Dokumentation auch einige besondere Vorgaben:

• Nach § 10 Abs. 5 BO müssen Ärzte für die elektronische Dokumentation besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen treffen. Sie müssen zum Beispiel aus Datenschutzgründen sicherstellen, dass Unbefugte nicht auf die Patienteninformationen zugreifen können. Außerdem müssen sie dafür sorgen, dass Hardware- oder Softwareprobleme nicht zum Verlust oder zur Veränderung der Aufzeichnungen führen.
• Gemäß § 630f Abs. 1 S. 2 und 3 BGB sind Änderungen und Ergänzungen zur Dokumentation eindeutig kenntlich zu machen. Der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung müssen festgehalten werden. Das gilt auch bei der elektronischen Dokumentation. Idealerweise legen Ärzte eine Versionshistorie der Dokumente an.
• Selbst bei einer weitgehend elektronisch geführten Patientenakte liegen einige Unterlagen weiterhin in Papierform vor, etwa Arztbriefe von Fachkollegen. Diese dürfen eingescannt werden, das elektronische Dokument wird dann anstelle des Originaldokuments aufbewahrt. Dieser Vorgang wird als „ersetzendes Scannen“ bezeichnet. Da den Papierunterlagen vor Gericht jedoch ein höherer Beweiswert zukommt, sollten Ärzte gut abwägen, ob sie die eingescannten Originale vernichten oder ebenfalls aufbewahren.

Welche Folgen hat die Missachtung der Dokumentationspflicht?

Missachtet ein Arzt die Dokumentationspflicht, kann dies schwerwiegende Folgen haben. Unter anderem können berufsrechtliche Sanktionen eingeleitet werden. Weist die Patientenakte Lücken auf oder fehlt die Dokumentation von Behandlungen komplett, bedeutet dies zudem eine Beweiserleichterung für Patienten, falls es zu einem Arzthaftungsprozess kommt.

Vermutet ein Patient einen Behandlungsfehler, stellt er unter Umständen eine Strafanzeige. Um zu klären, ob tatsächlich ein Fehler des behandelnden Arztes vorliegt, ziehen Gerichte in der Regel Sachverständige heran. Diese prüfen die Patientenakten auf mögliche Hinweise. Grundsätzlich muss dabei der Patient beweisen, welche Maßnahmen der Arzt tatsächlich durchgeführt oder unterlassen hat. Gutachter können jedoch nur prüfen, was auch tatsächlich dokumentiert wurde. Ist die Patientenakte unvollständig und es fehlen Aufzeichnungen über Behandlungsschritte, darf das Gericht vermuten, dass der Arzt die nicht dokumentierten Maßnahmen tatsächlich nicht durchgeführt hat.

Die Beweiserleichterung kann bis zur Beweislastumkehr führen. Bei einer Beweislastumkehr steht nicht mehr der Patient in der Beweispflicht, sondern der Arzt. Das bedeutet, nun muss der Mediziner nachweisen, dass er keinen Fehler begangen hat. Die Beweislastumkehr tritt zum Beispiel ein, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko ergeben hat, das der behandelnde Arzt hätte beherrschen können, und das zur Verletzung des Körpers, der Gesundheit oder Lebens des Patienten geführt hat.

Eine vollständige ärztliche Dokumentation ist für einen Arzt also im Zweifel ein wichtiges Beweismittel, mit dem sich nachweisen lässt, dass er seiner Arbeit ordnungsgemäß und ohne Fehler nachgegangen ist.