Erfahrungsbericht: Famulatur in den Philippinen

Wie erleben Ärzte die Zeit ihrer Famulatur im Ausland? Dr. med. Peter Schneider berichtet rückblickend von seiner Zeit auf den Philippinen, wo er 1981 seine Famulatur verbracht hat. Damit will er angehende Kolleginnen und Kollegen inspirieren und ermutigen, einen Blick über unser deutsches Gesundheitswesen hinaus zu riskieren.

Einleitung

Wir lebten 1981 in einer Zeit mit Wählscheibentelefon und Telex. Fax, Email, Handy und dergleichen gab es in den Philippinen noch lange nicht. Kommunikation geschah auf dem Postweg, Schreiben wurden noch mit Schreibmaschinen verfasst, die auf ein Farbband hämmerten.

Wo könnte man denn sinnvoll während des Medizinstudiums hinreisen? In die Ferne schweifen! Im klinischen Teil des Medizinstudiums mussten vier Monate Famulatur nachgewiesen werden, die konnten auch im Ausland absolviert werden.

Über Berichte war zu erfahren, dass man als ausländischer ‘Doc’ auch sehr schnell, je nach Begabung und Vorkenntnissen, in philippinischen Krankenhäusern eigenständiger arbeiten durfte, sei es in der Inneren Medizin,  Chirurgie oder Geburtshilfe. Das war bei uns aus Haftungsgründen problematisch. Über die Fachschaft der Medizinischen Fakultät waren Informationen zum Programm des Deutschen Akademischen Austauschdienstes DAAD abrufbar. In den Philippinen wurde das Krankenhaus Silliman University Medical Center  (SUMC) benannt, das dem privaten Träger der Silliman University unterstellt ist. Mit der Bewerbung um einen Reisekostenzuschuss beim DAAD konnte man dorthin vermittelt werden.

Philippinen, ein Inselstaat mit 7.000 Inseln

Das Heft mit meinen handschriftlichen Tagebuchaufzeichnungen fand  sich 40 Jahre später in einem Karton wieder. Vor einem Jahr besuchte ich die Region der Visayas als Tourist, um festzustellen, was sich dort alles verändert hat. Nicht zuletzt fand ich dort heute ein Kommunikationsnetz vor, das besser abgedeckt ist, als mancherorts in Deutschland. Infrastruktur und Lebensstandard der 107 Millionen Filipinos haben sich verbessert.

Gleichwohl hat sich die Kluft zwischen arm und reich vertieft, die Slums sind jedoch gewachsen. Die Straßen sind asphaltiert, der Verkehr hat sich vervielfacht, insbesondere auch mit großen Fahrzeugen der gehobenen Klasse. Dadurch sind die Straßen katastrophal verstopft, wo früher ab und zu ein Bus oder ein Ochsenkarren fuhr. Eine Autofahrt von Cebu City auf der Küstenstraße nach Argao (Insel Cebu) dauert heute dreieinhald Stunden für 80 Kilometer. Der Linienbus von Cebu City nach San Sebastian zur Fähre nach Negros brauchte 1981 dagegen nur viereinhalb Stunden für die doppelte Strecke.

Der Vulkan Mount Mayon ist inzwischen zweimal ausgebrochen und hat Verheerungen mit Todesopfern verursacht. Der extrem gefährliche Vulkan Taal stand im Januar 2020 vor einer gewaltigen Explosion, die zum Glück ausgeblieben ist. Er spuckte lediglich Aschewolken aus der zentralen Caldera kilometerhoch in die Stratosphäre, den Flugverkehr behindernd.

Die Vorbereitung

Meine Bewerbung beim DAAD war erfolgreich und ein Reisezuschuss wurde zugesagt. Den Rest musste ich mir durch Taxifahren verdienen. Da man als Famulant nicht denselben Status wie ein Tourist hat, kann man bei der philippinischen Botschaft ein Gratisvisum z.B. für ein Jahr erhalten. Telefonieren von den Philippinen fand auf einem Hauptpostamt einer größeren Stadt statt, nachdem der Schalterbeamte eine Holzzelle mit der zustande gekommenen Überseeverbindung angestöpselt hatte. Ein Gespräch kostete viele Dollar oder Peseten. Heute sind die Philippinen sehr gut mit der Welt vernetzt, auch ein Videocall ist kein Problem. Kreditkarte oder Geldautomaten waren unbekannt, man nahm entweder Travel Schecks (sicherer) oder Bargeld in Dollar, oder eine Mischung davon mit. Die wurden tunlichst in einem speziellen Gürtel versteckt, damit niemand leicht rankommt ohne sich die Finger zu ‘verbiegen’. Heute stehen überall Geldautomaten in den Städten, daneben bewaffnetes Wachpersonal.

An Impfungen waren Hepatitis A und B aufzufrischen, gegen Gelbfieber empfehlenswert. Malaria gibt es in den Visayas nicht. Für die Prophylaxe bei Rundreisen in bestimmte Regionen hatte ich Favistan dabei, heute gibt es aktuellere Wirkstoffe.

Dann ging es los mit Rucksack und Umhängetasche in der 747 der Thai Airways über Bangkok nach Manila.

Die Krankenhäuser

Das Dumaguete Mission Hospital wurde 1974 vergrößert zu einem vierstöckigen Gebäude mit dem ersten Aufzug auf der Insel Negros. Daraus wurde ein Lehrkrankenhaus der Tertiärversorgung, das Silliman University Medical Center (SUMC), das sich in der Aldecoa Road, Dumaguete City, Negros Oriental, befindet. Es bediente den eher wohlhabenderen Teil der Bevölkerung. Eine SUMC-Website ist aktuell nicht zu finden, man findet heute die verschiedenen ‘Services’ über eine Doctor’s List. Nach drei Wochen fiel der Entschluss, überschneidend zum Negros Oriental Provincial Hospital zu wechseln, das sich nicht weit weg, auch fußläufig, an der Negros South Road befindet.

Zunächst zur Unterkunft, die den Namen Aby Jacobs Hall trug und in der Schwestern, MTA’s und Internatsstudenten der Medizin untergebracht waren. Ich wohnte gratis in einem düsteren Vierbettzimmer, zusammen mit einem Mit-Famulanten und einem Intern. Das Wohnen war recht behaglich, da ich ständig von vier bis fünf verschiedenen, lauten Musikprogrammen, Schweinegrunzen im Hinterhof und der sich auflösenden Matratze im Bett über mir berieselt wurde. Auf Tag- und Nachtunterschied wurde kein allzu großer Wert gelegt und Privatsphäre oder Ruhebedürfnis existierten sowieso kaum in der Mentalität der Filipinos. But never mind…! Das Essen im SUMC war damals wohl Ausdruck der finanziellen Misere, in der sich dasselbe befand. Wir Famulanten konnten uns gegen Bezahlung leckere Speisen aussuchen. Im NOPH war das Essen gratis und besser.

Die Famulatur

Die Erwartungen bezüglich des Arbeitsanfalls im SUMC, die ich durch Lektüre der Famulatur-Berichte mitgebracht hatte, wurden vor Ort bei weitem nicht erfüllt. Nicht einmal durch ‘verzweifelt’ eingelegte Sondernachtwachen konnte ich das Arbeitsdefizit einholen. Die Tätigkeiten beschränkten sich auf das Mitlaufen bei den täglichen Visiten, Fallbesprechungen vor den Patientenzimmern und in der Urologie zuschauen bei Operationen. Leider war der Patientendurchsatz am SUMC nicht sehr groß, so dass mir die Zeit, die ich mit Innerer, Chirurgie und Urologie zugebracht hatte, zu lang (-weilig) wurde.  Der Grund dafür lag darin, dass Patienten ihre Behandlung vorab zu bezahlen hatten.

Die Zeit besser nutzend wechselte ich überschneidend an das NOPH über. Das NOPH ist für die gesamte Ostprovinz von Negros zuständig und bei kostenfreier Notfallversorgung stark frequentiert. Auch hier wurde ich äußerst freundlich und wohlwollend vom damaligen Leiter, Dr. Remoto und seiner Belegschaft, aufgenommen. Da hier für den Anfall an Patienten zu wenig Personal vorhanden war, konnte man je nach Kenntnissen und Engagement ungeheuer viel praktische Erfahrung sammeln. Die Kollegen vor Ort unterstützten mich sehr. Im Einzelnen durfte ich selbständig Geburtshilfe leisten, Spinalanästhesie durchführen und in der großen und kleinen Chirurgie bei zahlreichen Operationen als 1. oder 2. Assistent mitarbeiten, bevorzugt im Rahmen von nächtlichen Duties, wenn das Personal knapp war.

Im Spektrum der Erkrankungen fand man sehr viele Infektionen: offene TB, Typhus sowie andere Salmonellosen, Pilze, Krätze, Würmer, Tetanus. Viele Lokalinfektionen und Geschwüre nach kleinen Verletzungen und schlecht versorgten Unfällen traten auf, sowie oft schwere Osteomyelitiden nach offenen Brüchen, Fischgräten im Hals. Fälle von Unterernährung habe ich selten gesehen, ebenso kommen unsere “Zivilisationskrankheiten” (Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen etc.) dort selten vor. Auch Lepra ist (wie TB) noch ein großes Problem, wie ich bei einem Besuch des Leprazentrums bei Cebu City erfuhr. Über die Häufigkeit von malignen Erkrankungen kann man sich schlecht ein Bild machen, da die Prävalenz im Patientengut geringer ist als bei uns, auffallend viele Leute jedoch nicht als Patienten vorstellig werden (können). Auffallend waren große Knotenstrumen in der Bevölkerung abseits von der Küste wegen Iodmangel im Bergland, die es bei Küstenbewohnern nicht zu sehen gab. Das war für mich als späterer Nuklearmediziner unvergesslich.

Durch verdorbene Lebensmittel kamen relativ häufig primäre Leberkarzinome vor. Die Ärzte sind waren der begrenzten Möglichkeiten der Krankenhäuser gezwungen, wesentlich mehr Kopfarbeit zu leisten, um zu einer Diagnose zu kommen, da auf viele Laboruntersuchungen aus Kostengründen verzichtet werden musste und moderne Hilfsmittel nicht vorhanden waren. Der Standard ist angelehnt an den amerikanischen, man orientiert sich z.B. am Harrison. Das hygienische Niveau war relativ niedrig. Trotzdem fanden sich ohne antibiotische Prophylaxe kaum Sekundärinfektionen nach Eingriffen. Es gab kaum Desinfektionsmittelspender und die OPs machten einen verbotenen Eindruck. Die Patienten hatten erstaunliche Abwehrkräfte und die Keime sind wegen des bescheidenen Antibiotikagebrauchs noch empfindlich, wenn es wirklich darauf ankommt. Lustig waren die ‘Tannenbäume’ der zum Trocknen in der Sonne aufgestülpten Gummihandschuhe für den OP, die hernach gepudert und  ‘sterilisiert’ zum Wiedergebrauch kamen.

An beiden Kliniken waren wir zeitweilig sechs gleichzeitig tätige Famulanten. Wir gewannen ziemlich schnell das Vertrauen und die Freundschaft der Filipinos, Kollegen/innen und Patienten. Durch die Aufgeschlossenheit des Personals war es möglich, in praktischen und theoretischen Dingen überall mit einbezogen zu werden.

Der größte Teil der (Über-)Bevölkerung besaß keinerlei Impfschutz, Tetanusprophylaxe war nur sporadisch verbreitet. Dementsprechend sah man dort schlimme und letale Fälle. Der Tollwut-Durchseuchungsgrad, unter anderem unter Haustieren, war sehr hoch. Weniger als die Hälfte der Einwohner hatten Zugang zum Gesundheitswesen. Es fehlte beispielsweise in schlimmen Fällen einer verschleppten Wundversorgung an ein paar Pesos für den Transport vom 15 km entfernten Bergdschungel zum Krankenhaus. Technische Hilfsmittel waren nicht vorhanden. Ultraschall oder Beatmungsmaschinen gab es ja noch nicht. In beiden von Dumaguetes Krankenhäusern, auf der drittgrößten Insel des Archipels der Visayas, gab es kein Röntgengerät. Auch nicht in der 215 km entfernten Hauptstadt Bacolod (eine Tagesreise entfernt!). Zahlungskräftige Patienten fuhren mit der Fähre in 4 Stunden nach Cebu City, dort gab es eine alte ‘Röntgengurke’, gespendet aus dem Ausland. Mittlerweile sind Versorgung und technische Ausstattung beider Krankenhäuser wesentlich zeitgemäßer und entsprechen unserem Standard.

Land und Leute

Die Beziehungen zu den Gastgebern waren von äußerst gastfreundlicher Art, wenngleich auch meistens oberflächlich. Dies kann man erst verstehen, wenn man die Mentalität der Filipinos kennt, bei denen Gastfreundschaft ungeschriebenes Gesetz ist. Mit wenigen Leuten waren tiefergehende Gespräche möglich über Gesellschaft, Politik und andere Probleme. Einladungen waren zahlreich, auch von vielen Leuten außerhalb der Kliniken, die man leicht kennenlernt, so dass man manchmal die Qual der Wahl hatte. Viele Filipinos besitzen eine Gitarre und lieben es, spontan Musik zu machen.

Am meisten beeindruckt hatte mich der weitgehende Verlust der Filipinos an ihrer eigenen Kultur, sieht man einmal von den in Reiseberichten meist sehr hervorgehobenen kulturellen Minderheiten ab, die man wirklich nur noch an ganz wenigen Orten antrifft und die die eigentlichen Repräsentanten der Inseln und Provinzen sind. Der Einfluss der Spanier hat vieles überfremdet und man ist geprägt vom amerikanischen Einfluss. Es gibt das gravierende Problem der Überbevölkerung durch religiös motivierte Verteufelung der Verhütung.  An der Wand des NOPH war eine Aufklärungskampagne zur Verhütung aufgemalt, die anlässlich des Besuchs von Pope John Paul II einen Monat zuvor, im Februar 1981 in Manila, der sich vehement gegen Verhütungsbestrebungen ausgesprochen hatte, wieder entfernt wurde. Ein paar Jahre Mühe waren umsonst.

Auffallend war auch das geringe Interesse der Regierung, die breite Bevölkerung heranzubilden. In vielen Gemeinden fielen mir Schul- und Landwirtschaftsschulgebäude auf, die nicht belebt waren. Fragte man nach der Ursache, erfuhr man dass die Lehrer vom Staat so schlecht oder gar nicht bezahlt werden, dass sie gar keinen Unterricht geben und deshalb die Schulen leer blieben. Ähnlich war es mit der medizinischen Versorgung. Ein Arzt verdiente im Staatsdienst so wenig, dass viele es vorzogen, in die USA abzuwandern.

Ein weiteres Beispiel für die Kurzsichtigkeit der Regierung war die Behandlung von Tuberkulosekranken. Die Medikamente wurden für die ersten drei Wochen von der Regierung bezahlt, danach hatte sie der Patient selbst zu tragen. Da er dies nicht konnte, kam er eben bald wieder mit offener TB. Dass das Problem nur an einer sinnvollen Verteilung der Gelder lag, sagten einem Insider und wiesen auf Reichenghettos in Manila hin. Und Imelda Marcos war ja bekannt für ihre zwölfhundert Paare teurer Schuhe.

Wir verbrachten 14 Tage mit einer Rundreise bis hinauf zu den Reisterassen. Nach der Akklimatisierung an die Bevölkerung war es ein weiteres Highlight, sich unter die Einheimischen zu mischen und im Schutz dieser Leute zu Reisen. Touristengruppen wurden nämlich in dieser Zeit gelegentlich überfallen und ausgeraubt.

Fazit

Die totalen Kosten für den zweimonatigen Aufenthalt in den Philippinen betrugen inkl. Flug und Reisetätigkeit 3.800 DM, hart verdient, der DAAD gab 1.200 DM dazu. Die Unterkunft im SUMC war frei, die Verpflegung sehr günstig. Mir persönlich hat diese Famulatur damals viele wertvolle Erfahrungen vermittelt, die man in unserer hochtechnisierten Medizin in Europa nicht erlangen kann. Für meine Nachfolger würde ich auch heute statt am SUMC eine Famulatur im NOPH empfehlen. Man hatte auch Gelegenheit, Außenstationen in Gebirgsregionen aufzusuchen. Dort waren die Versorgungsmöglichkeiten mangels medizinischer Ausrüstung begrenzt und man kam dort nur mit bewaffnetem Begleitschutz auf Dschungelpfaden zu Fuß hin.

Kontakt mit der Bevölkerung bekam man beim “normalen” Herumreisen besser und man sollte sich nicht scheuen für einige Tage in einer dieser einfachen Bambushütten zu wohnen, wenn man eingeladen wird! Gelegenheiten dazu gab es genug. Amtssprache ist Englisch und Tagalog. Darüber hinaus ist ein Wörterbuch mit dem Dialekt Cebuano nützlich, den man in den Visayas spricht, sowie ein Repertoire an Songs und vielleicht Gitarrenkenntnisse.

Mein Reisetagebuch habe ich vor kurzem ausgegraben und nach einem Philippinen-Aufenthalt zu einem Taschenbuch verfasst, das mit vielen Bildern im Selbstverlag unter dem Titel: “Mabuhay! Famulatur in den Philippinen. Ein Tagebuch 1981“, publiziert und quasi zum Selbstkostenpreis im Buchhandel oder bei Amazon erhältlich (ISBN 978-3-00-068342-8). Es beschreibt auch die Erlebnisse auf Wochenendausflügen und der 14-tägigen Rundreise vor dem Heimflug.

Das Land war so faszinierend, dass ich mich zwei Jahre später, 1983 nach dem Medizinstudium, mit meiner Freundin und späteren Frau, während ihrer zweimonatigen Famulatur dort getroffen habe. Von dort aus haben wir dann unsere halbjährige Weltumrundung durch den Südpazifik angetreten. Als Ärzte verbrachten wir vier Jahre später erneut einen einmonatigen Urlaub in der vertrauten Gegend.

40 Jahre später, nach dem Ende meiner Karriere ergab es sich, dass ich in Würzburg Estrella kennenlernte, die eine Tauchbasis auf dem Inselchen Cabilao neben Bohol besitzt. Sie besuchten wir zu Beginn der Corona-Misere. Vieles, einschließlich Infrastruktur und Lebensstandard, hatte sich, wie eingangs erwähnt, im positiven Sinne verändert. Es gibt durchaus viel mehr Wohlstand. Meinem Hobby frönend, ließ ich es mir nicht nehmen, von Cebu-Mactan aus mit einer Cessna selbst nach Dumaguete zu fliegen. Einen kleinen Eindruck davon erhält man in einem YouTube-Clip mit dem Titel “Flying in the Philippines as Privat Pilot” sowie von einem Reisebericht, der im Aerokurier zu finden ist.

Die größte Veränderung findet sich bei der Kommunikationstechnologie. Damit ist es viel einfacher für an einer Famulatur Interessierte, direkten Kontakt zu knüpfen sowie über Organisationen eine Vermittlung oder einen Kostenzuschuss zu erwirken.

Geblieben sind die Eindrücke unglaublicher Gastfreundschaft, Unbeschwertheit  und Freundlichkeit der Filipinos, aber auch unübersehbarer Probleme der Überbevölkerung.