Triage: Notwendigkeit und Problematik

Die Triage ist ein Verfahren, um die Krankheitsschwere der Patientinnen und Patienten abzuschätzen und eine Behandlungspriorisierung vorzunehmen. In Notaufnahmen und in der Intensivmedizin kommen Triage-Systeme standardmäßig zum Einsatz und auch im außerklinischen Bereich bei Großunfällen und Katastrophenfällen mit hohem Patientenaufkommen findet die Triage Verwendung. Im Zusammenhang mit der Ausbreitung der Covid-19-Pandemie hat der Begriff zunehmend an Bedeutung gewonnen. Mehr zum Thema Triage, dessen Notwendigkeit und Problematik, im folgenden Beitrag zum Nachlesen.

Inhalt

• Was bedeutet Triage?
• Triage in der Notaufnahme
• Notwendigkeit des Triage-Systems
• Triage-Verfahren
• Triage: Welche Kriterien liegen vor?
• Aktuelle Situation aufgrund der Corona-Pandemie
• Triage in anderen Ländern

Was bedeutet Triage?

Der aus der Militärmedizin herrührende Begriff „Triage“ stammt aus dem Französischen und bedeutet übersetzt Sichtung oder Einteilung. Dessen historische Bedeutung ist auf die napoleonischen Kriege im 18. Jahrhundert zurück zu führen: das hohe Patientenaufkommen überschritt die vorhandenen personellen und materiellen Kapazitäten, sodass eine Kategorisierung aller Verwundeten erforderlich war.

Die Triage ist ein Verfahren zur Bestimmung der Behandlungsdringlichkeit bei Erstbegutachtung von Patientinnen und Patienten und kommt vor allem in Notaufnahmen und in der Intensivmedizin zum Einsatz, um die Krankheitsschwere der Patientinnen und Patienten abzuschätzen und eine Behandlungspriorisierung vorzunehmen. Darüber hinaus wird das Triage-Verfahren bei Großunfällen und Katastrophenfällen, bei denen ein hohes Patientenaufkommen zu erwarten ist, genutzt.

Triage in der Notaufnahme

In Notaufnahmen ist das Patientenaufkommen nicht prognostizierbar. Eine Überschreitung von Behandlungskapazitäten (Mangel an personellen und materiellen Ressourcen) ist denkbar, wodurch folglich die Sicherheit von Patientinnen und Patienten gefährdet werden kann. Die besondere Kompetenz der tätigen Ärztinnen und Ärzte und Pflegekräfte in der Notaufnahme besteht darin, mit dem Unerwarteten umgehen zu können.

Sie stehen folgenden Herausforderungen gegenüber:

1. Multi- bzw. interdisziplinäre Fälle: eine hohe Fachkompetenz wird abverlangt
2. Wahrnehmbar steigende Patientenzahlen
3. Umfangreicher Gefährdungsmix/Patientenmix: Vom Hausarztfall bis zum kritischen Patientenaufkommen mit vitaler Bedrohung

Schnell wird die Arbeit zur Belastung und das Personal in der Notaufnahme gerät unter Druck – das Risiko erhöht sich, die kritisch erkrankte Person nicht zeitnah zu identifizieren. Um dies zu verhindern, kommen in Notaufnahmen Triage-Systeme zum Einsatz mit dem Ziel, die Krankheitsschwere der Patientinnen und Patienten abzuschätzen und nach Behandlungsdringlichkeit zu kategorisieren.

In deutschsprachigen Notaufnahmen ist das britische Manchester-Triage-System (MTS – im Verlauf des Artikels näher erläutert) das Triage-System mit den meisten Anwendern. Im Jahr 2004 wurde es ins Deutsche übersetzt. Daraufhin hielt es Einzug in die deutschen Notaufnahmen und wird derweilen in mehr als 180 Krankenhäusern in Deutschland eingesetzt. In einigen europäischen Ländern, darunter auch Deutschland und der Schweiz, wird die Triage durch geschulte Pflegekräfte vorgenommen.

Notwendigkeit des Triage-Systems

Richtlinien zur Orientierung sind wichtig, um im Ernstfall, das medizinische Personal nicht allein zu lassen. Eine Entscheidung darüber zu treffen, für wen eine Behandlung eingeleitet werden muss und für wen nicht und möglicherweise den Tod für einige Betroffene bedeutet, stellt eine enorme Belastung dar; Schuldgefühle und posttraumatische Belastungsstörungen können auftreten.

Um die ethisch fragwürdige Priorisierung zu vermeiden, entlastet ein vorhandenes Triage-System mit festgeschriebenen Kriterien und Handlungsanweisungen die Mediziner/innen und Pflegekräfte psychisch und bietet klare Vorgaben.

Triage-Verfahren

Folgende Triage-Systeme, bewertet nach ihrer Verbreitung und wissenschaftlichen Validierung, zählen als die wichtigsten und bekanntesten fünfstufigen Triage-Instrumente und kommen in Frage:

• die australische Australasian Triage Scale (ATS)
• die kanadische Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) (mit einer pädiatrischen Variante CPTAS)
• der US-amerikanische Emergency Severity Index (ESI)
• das britische Manchester-Triage-System (MTS)

Australasian Triage Scale (ATS)

Seit dem Jahr 1994 kommt in Australien in allen australischen Notaufnahmen die Australasian Triage Scale (ATS) zum Einsatz. Hier findet die Festlegung der Behandlungsdringlichkeit in fünf Stufen unter Einbeziehung von Vitalparametern statt. Für jedes Kriterium (Atmung, Atemwege, Bewusstsein, Kreislauf inkl. Schmerz) existiert tabellarisch eine Einteilung in eine der fünf Kategorien. Zudem werden neurovaskuläre, psychiatrische und ophtalmologische Parameter berücksichtigt. Jede Stufe der Behandlungsdringlichkeit ist mit einem Zeitfenster versehen, in der die ärztliche Evaluation beginnen soll.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

Die Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) ist von Notfallmedizinern in New Brunswick, Kanada, in den 1990er Jahren entwickelt worden und baut auf die Australasian Triage Scale (ATS) auf – auch hier werden Reaktionszeiten bis zur ärztlichen Evaluation hinterlegt. Der Unterschied zum Australasian Triage Scale (ATS): Die Einteilung in eine bestimmte Triage-Kategorie findet nicht unter Verwendung von Tabellen statt, sondern es wird eine Liste klinischer Beschwerden erstellt, um in die jeweilige Triage-Stufe zu sortieren.

Emergency Severity Index (ESI)

Der Emergency Severity Index (ESI) ist Ende der 1990er-Jahren in den USA entwickelt worden. Die Behandlungsdringlichkeit wird anhand der Erkrankungsschwere und des voraussichtlichen Ressourcenbedarfs bestimmt. Der Emergency Severity Index (ESI) besteht aus einem Algorithmus mit vier Entscheidungspunkten. In die Triage-Entscheidung fließt – neben der Akutheit der Leitsymptomatik – ebenfalls der vermutliche Ressourcenbedarf mit ein. Das bedeutet: Bei Patientinnen und Patienten, deren Behandlung nicht sofort und zeitnah erfolgen muss, erfolgt eine Abschätzung des vermutlichen Ressourcenbedarfs.

Manchester-Triage-System (MTS)

In Deutschland fällt die Entscheidung, welches Triage-System geeignet ist, zugunsten des britischen Systems.

Folgende Gründe liegen hierfür vor:

• fünfstufiges Triage-System
• Dringlichkeit basiert auf Symptomen
• Aufbau als Diagramm nach Beschwerdebildern (Hauptbeschwerden des Patienten werden 52 Präsentationsdiagrammen bei der Vorstellung zugeordnet): eine schnelle Anwendung wird ermöglicht
• Gute Validierung
• Weite Verbreitung in Europa
• Gute Anwendbarkeit für die Krankenpflege

Anhand der von Patientinnen und Patienten geschilderten Symptome und klinischen Beschwerden erfolgt die Ermittlung der Erkrankungs- bzw. Verletzungsschwere und der damit verbundenen Behandlungsdringlichkeit. Die Symptome werden einer fünfstufigen Farbkodierung zugeordnet, die fünf Dringlichkeitsstufen bzw. Behandlungsprioritäten entsprechen.

Ein Überblick über die fünf Kategorien und deren Bedeutung:

• MTS-Kategorie Rot: Sofortige Behandlung
  • Unmittelbare Behandlungseinleitung – alle anderen laufenden untergeordneten Tätigkeiten müssen unterbrochen werden
• MTS-Kategorie Orange: Sehr dringende Behandlung
  • die Behandlungseinleitung sollte erfolgen: innerhalb von 10 Minuten
• MTS-Kategorie Gelb: Dringende Behandlung
  • die Behandlungseinleitung sollte erfolgen: innerhalb von 30 Minuten
• MTS-Kategorie Grün: Normal
  • die Behandlungseinleitung sollte erfolgen: innerhalb von 90 Minuten
• MTS-Kategorie Blau: Nicht dringend
  • die Behandlungseinleitung sollte erfolgen: innerhalb von 120 Minuten

Triage: Welche Kriterien liegen vor?

Für die Erfolgsaussicht im Hinblick auf die Triage-Entscheidung, gelten bisher folgende Kriterien:

• Schweregrad der Erkrankung einer Patientin/eines Patienten
• allgemeiner Gesundheitszustand
• mögliche Begleiterkrankungen, die dazu führen können, dass sich die Diagnose/der aktuelle Zustand verschlechtern kann (z.B. Vorliegen einer Krebserkrankung, Vorliegen einer Immunschwäche)

Die genannten Kriterien sind während der Behandlung immer wieder – am besten im Mehraugenprinzip durch mindestens zwei Ärzte und einer erfahrenen Pflegekraft – zu prüfen und nach Möglichkeit im Einzelfall neu zu bewerten.

Folgende Faktoren zählen nicht als Entscheidungskriterien und werden demzufolge ausgeschlossen:

• Alter (das Alter wird als alleiniges Entscheidungskriterium ausgeschlossen!)
• soziale Faktoren
  • Bildungsstand
  • Einkommen
  • sozialer Status

Um eine Behandlung generell einleiten zu können, sollte darüber hinaus die Einwilligung der Patientin/des Patienten vorliegen.

Aktuelle Situation aufgrund der Corona-Pandemie

Die Corona-Pandemie fordert weltweit viele Opfer. Auch in Deutschland kann das Gesundheitssystem aufgrund der aktuellen Situation an ihre Grenzen kommen und wird durch die Corona-Pandemie vor große Herausforderungen gestellt. Sowohl die Zahl von Patientenbetten und Beatmungsgeräten als auch die personellen Kapazitäten sind begrenzt, sodass im schlimmsten Fall darüber entschieden werden muss, wer eine lebensrettende Therapie erhält und wer nicht. Bisher werde versucht, die bestmögliche Therapie zu ermöglichen und bei Engpässen umliegende Krankenhäuser zu kontaktieren.

Triage in anderen Ländern

Folgende Regelung für die Intensivbetreuung – zurück zu führen auf die Corona-Pandemie – gilt in den Nachbarländern.

Schweiz

Bei Engpässen auf den Intensivstationen bemühen sich die schweizerischen Ärzte, die Ressourcen soweit wie möglich einzusetzen, damit möglichst viele Menschenleben gerettet werden können.

Hierbei werden die frei ethischen Grundprinzipien befolgt:

• Gerechtigkeit (keine Diskriminierung aufgrund von Nationalität, Religion, etc.)
• Möglichst viele Leben erhalten
• Schutz der involvierten Fachkräfte

Von entscheidender Bedeutung für die Triage ist die kurzfristige Prognose einer Patientin/eines Patienten. Die Richtlinien für die Triage-Entscheidungen sind von der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) veröffentlicht worden (20.März 2020).

Österreich

Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat sogenannte „Klinisch-ethische Empfehlungen für Beginn, Durchführung und Beendigung von Intensivtherapie bei COVID-19-PatientInnen“ veröffentlicht (17. März 2020). Hier gilt als wichtigstes Kriterium für die Triage: die kurzfristige Überlebensaussicht der Patientin/des Patienten. Bei bestehenden Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) seien die Chancen auf eine Behandlung verschlechtert.

Die klinisch-ethische Empfehlungen folgen folgenden ethischen Prinzipien:

• Gerechtigkeit
• Nichtschaden (für das Gesundheitssystem)
• Wohltun (für die betroffene Person)
• Autonomie (Respekt gegenüber der anvertrauten Person)

Frankreich

In Frankreich hat die Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) entsprechende Empfehlungen für die Priorisierung von Patienten veröffentlicht (3. April 2020): Auch hier wird versucht möglichst viele Menschenleben mit begrenzten Ressourcen zu retten.

Folgende Kriterien werden berücksichtigt:

• Aktueller Zustand der betroffenen Person
• Prognose der betroffenen Person
• Patientenwille
• Komorbiditäten
• vorherige Verfassung

Auch in Frankreich wird betont, dass nicht das Alter, sondern der Gesamtzustand entscheidend für sei.

Italien

In Italien hat die Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) die ethischen Empfehlungen veröffentlicht (16. März 2020). Der Ansatz der Italiener: Nicht möglichst viele Menschenleben zu retten, sondern auch möglichst viele Lebensjahre. Das bedeutet: Neben dem aktuellen Zustand und den möglichen Komorbiditäten werden gilt auch das Patientenalter als ein entscheidendes Kriterium. Eine feste Altersgrenze sei in den Empfehlungen allerdings nicht angegeben worden.