Dienst am Patienten, Dienst am Gesundheitssystem: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Aus Patientensicht mag die Ankündigung seines Besuchs zwiespältige Gefühle hervorrufen, dabei ist die Arbeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sowohl für sie als auch für die Versicherungen unerlässlich.  Als unabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst prüfen die Gutachter zwar im Auftrag der Pflegekassen die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und legen den Pflegegrad fest. An erster Stelle steht dabei aber immer das bestmögliche Angebot an fachlichem Know-How und qualifizierter Beratung, um die Gesundheit der Betroffenen wiederherstellen und erhalten zu können.

Die Rolle des MDK innerhalb des Gesundheitswesens

Der MDK hat einen konkreten Auftrag und das von Gesetzes wegen. Der besteht darin, den Kranken- und Pflegekassen in beratender Weise zur Seite zu stehen, wenn es um pflegerische und medizinische Fragen geht. Das Ziel dabei ist immer die bestmögliche Gesundheitsversorgung für die Menschen. Dass es nicht doch zu einem Interessenkonflikt kommt, wird durch das Sozialgesetz gewährleistet. Maßgebend für die Arbeit der Gutachter ist daher neben den fachlichen Qualitätsstandards und den sozialrechtlichen Bestimmungen in erster Linie ihr berufliches Gewissen als Ärzte und Pflegefachkräfte.

Sicherung der pflegerischen Versorgung

Damit stellen sie aber nicht nur die Versorgung der Patienten sicher, sondern tragen auch ganz allgemein zum Funktionieren des Gesundheitswesens bei – indem sie eben gleichfalls den Kostenfaktor der medizinischen und pflegerischen Versorgung berücksichtigen. Dessen Einfluss ist ganz erheblich, führt man sich die jährlichen Gesamtausgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen vor Augen: Die lagen im vergangenen Jahr jenseits der 200-Milliarden-Grenze bei der GKV, die Ausgaben für die soziale Pflegeversicherung sind Ausgaben ebenfalls stetig ansteigend und jenseits der 25 Milliarden Euro angelangt.

Sorge um die Solidargemeinschaft der Versicherten

Getragen werden diese Kosten von den Arbeitgebern und den Versicherten, deren Bedürfnisse durch die Pflegepflichtversicherung erfüllt werden sollen, die bereits 1995 eingeführt und seither mehrfach reformiert wurde. Diese ist an die Krankenversicherung gekoppelt, was je nach Art der Versicherungsform (gesetzlich oder privat) unter anderem einen Einfluss auf den Umfang der Leistungen haben kann.

Die Voraussetzung für den Bezug dieser Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen die Gutachten des MDK dar, der damit in gewisser Weise in einem Spannungsfeld agiert: Nämlich zwischen den Wünschen und Ansprüchen der Versicherten, die selbstverständlich eine ebenso preiswerte wie qualitativ gute Versorgung erwarten, die unabhängig von ihrem Wohnort und der von ihnen gewählten Kasse keinerlei Unterschiede aufweisen sollte auf der einen und den Anforderungen der Pflegekassen andererseits.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen berücksichtigen schließlich nicht allein das Patientenwohl, sondern müssen daneben beachten, dass die von ihnen erbrachten Leistungen jeweils ausreichend, zweckmäßig und damit wirtschaftlich sind. Andererseits besteht dazu vor dem Hintergrund der Solidargemeinschaft, zu der die Versicherten nun einmal gehören, eine Notwendigkeit. Der MDK ermittelt daher mit seinen Gutachten die Bedürfnisse der Betroffenen, um eine für beide Seiten optimale Lösung zu finden. Bei derzeit rund 3 Millionen pflegebedürftigen Personen und vor dem Hintergrund des demografischen Wandels sind die in jedem Einzelfall zu treffenden Entscheidungen viel Arbeit.

Berücksichtigung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes

Eine Ausdehnung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes, wie er im jüngst erlassenen Pflegestärkungsgesetz seit dem 1. Januar 2017 verankert ist, lässt dies sogar noch mehr werden. Die Neuerung ist allerdings nur folgerichtig, denn bislang war das Begutachtungsverfahren aufgrund der bestehenden Definition der Pflegebedürftigkeit vornehmlich auf körperliche Beeinträchtigungen beschränkt.

Damit fielen gerontopsychiatrische und psychische Erkrankungen weitestgehend aus der Begutachtung heraus, weshalb Bedürftige mit demenziellen Krankheitsbildern bislang nur in geringem Umfang Leistungen aus der Pflegeversicherung erhielten. Neben der schon zuvor bestehenden Kritik, dieser Pflegebedürftigkeitsbegriff sei nicht umfassend genug, spielt auch bei dieser Reform der schon angesprochene demografische Wandel eine maßgebliche Rolle: In einer immer älter werdenden Gesellschaft muss von weiterhin steigenden Zahlen bei den Demenzerkrankungen ausgegangen werden. Das Pflegestärkungsgesetz II ist insofern nicht nur eine Reaktion auf die bisherige Kritik, sondern gleichermaßen auf die gesellschaftlichen Gegebenheiten und zukünftigen Anforderungen.

Die Aufgaben und Leistungen

Im Wesentlichen wurde der Aufgabenbereich des MDK bereits umrissen, im Detail gehört noch deutlich mehr zur Arbeit der Gutachter. Welche Aufgaben in puncto Begutachtung und Beratung zu leisten sind, wird durch den Paragraphen 275 des Fünften Sozialgesetzbuches definiert. Grob lassen sich vier Aufgabenfelder unterscheiden, in denen der MDK tätig wird.

1 Begutachtungen für die Krankenversicherung

Die Gutachten, die für die Krankenversicherungen erstellt werden, drehen sich hauptsächlich um Fragen

• der Arbeitsunfähigkeit;
• der Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen und –maßnahmen;
• der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln;
• der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung;
• der Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege.

Gleichzeitig geht es auch darum, im Zuge dieser Gutachtenverfahren an einer qualitativen Weiterentwicklung der gesundheitlichen Versorgung mitzuwirken. Das bedeutet ebenfalls, unausgereifte, unnötig gefährliche und unwirtschaftliche Maßnahmen auszuschließen.

2 Beratung in medizinischen Versorgungsfragen

Die Medizinischen Dienste fungieren aber ebenfalls als Berater, wenn es innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen und der dazugehörigen Verbände um Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung geht. Das betrifft auch die Ausgestaltung der jeweiligen Leistungs- und Versorgungstrukturen, also

• die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung;
• die Krankenhausplanung;
• die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und stationären Versorgung;
• die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Außerdem steht der MDK den Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen und anderen Leistungserbringern unterstützend zur Seite. Darüber hinaus sind MDK-Gutachter für die Sozialversicherungen Teil der Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, der mit seinen Einschätzungen zu Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erbrachter Leistungen erst die Grundlagen für die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen schafft.

3 Begutachtungen für die Pflegeversicherung

Diese Aufgabe ist die wahrscheinlich allgemein geläufigste, hierbei geht es einerseits um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, andererseits um generelle Fragen der pflegerischen Versorgung. Im Zuge der Reform der Pflegeversicherung erfolgt diese Einschätzung nicht mehr anhand der bis zum letzten Jahr gültigen Pflegestufen, sondern seit dem 1. Januar 2017 anhand von fünf Pflegegraden. Beurteilt werden dabei sechs Bereiche:

• Mobilität
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
• Selbstversorgung
• Bewältigung von und der selbständige Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Dadurch wird das noch vorhandene Maß an Selbständigkeit mittels der neuen Bewertungssystematik – in den einzelnen Bereichen werden je nach vorgefundener Situation Punkte vergeben, die Gesamtpunktzahl aus allen Bereichen entscheidet dann über die Einstufung des Pflegegrads – die Grundlage für das neue Begutachtungsverfahren. Davon ausgehend empfiehlt der MDK ebenfalls mögliche Maßnahmen der Prävention, der Rehabilitation und mögliche Hilfsmittel. Die finale Entscheidung über die Leistungen liegt aber bei den Pflegekassen.

4 Sicherung der Pflegequalität

Um die Qualität der Leistungen von Pflegeeinrichtungen zu gewährleisten, ist der MDK auch zuständig dafür, die bestehenden Qualitätsstandards zu überprüfen. Zugleich wirkt der Medizinische Dienst beratend und unterstützend, wenn es um Fragen der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität geht – hierfür sind die entsprechenden Einrichtungen eigenverantwortlich zuständig. Der MDK hilft so jedoch, mögliche Mängel schon im Vorfeld auszuräumen.

Weitere Aufgaben in diesem Bereich sind

• die Beratung der Pflegekassen der Bundesländer bei der Weiterentwicklung und Gestaltung des Pflegeangebots;
• das Mitwirken an Rahmenverträgen über eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung;
• die Beratung in Finanzierungs- und Betriebsfragen von Pflegeeinrichtungen als Mitglied Landespflegeausschusses;
• das Mitwirken in kommunalen Pflegekonferenzen;
• die Zusammenarbeit mit den Heimaufsichtsbehörden der Länder als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach Paragraph 20 des Heimgesetzes.

Mitarbeit und Stellen im MDK

Das Aufgabenfeld des Medizinischen Dienstes ist breit gefächert, die jährlich erbrachten Leistungen –  seien es sozialmedizinische Fallberatungen oder Begutachtungen – gehen zahlenmäßig in den Millionenbereich. Entsprechend groß ist der Bedarf an Mitarbeitern, um alle Tätigkeiten bestmöglich abdecken zu können. Zum Ende des Jahres 2014 beschäftigte der MDK daher insgesamt 8.406 Mitarbeiter, davon

• 204 Ärzte
• 528 Pflegefachkräfte
• 58 nichtärztliche Mitarbeiter in Heil- und Gesundheitsberufen
• 297 Kodierassistenten
• 586 Assistenten im medizinischen/pflegerischen Bereich
• 672 Verwaltungsangestellte
• 61 Mitarbeiter der Wirtschaftsdienste.

Anforderungen und Aufgaben für Mitarbeiter

Damit die Aufgaben in der zu erwartenden Weise erfüllt werden, stellt der Medizinische Dienst besondere Anforderungen etwa an die von ihm beschäftigten Ärzte. Grundsätzlich vorausgesetzt wird etwa das Interesse an sozialmedizinischen Fragestellungen, genauso wie eine mehrjährige Erfahrung in einer Klinik, Praxis oder einem Sozialmedizinischen Dienst. Darüber hinaus wird selbstverständlich die Promotion sowie die Anerkennung als Facharzt erwartet – da für die Arbeit des MDK verschiedenste medizinische Schwerpunkte von Belang sind, bestehen übrigens nicht nur für Allgemeinmediziner gute Zugangsmöglichkeiten.

Schwerpunkt Sozialmedizin

Die wiederum ist zugleich die Voraussetzung für die sozialmedizinische Weiterbildung. Diese wird im Zuge einer einjährigen praktischen Weiterbildungszeit erworben, an deren Ende die entsprechenden Kurse (der zeitliche Umfang liegt bei acht Wochen) absolviert werden. In Anbetracht der Vielfalt der Tätigkeitsfelder gehört die Fort- und Weiterbildung zu den festen Bestandteilen der Arbeit beim MDK. Das gilt im Übrigen für alle Mitarbeiter im Medizinischen Dienst, also auch für die Pflegefachkräfte, die wie die Ärzte an der Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Patienten sowie der Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen beteiligt sind.

Das hängt selbstverständlich mit dem sich ständig weiterentwickelnden Kenntnisstand der Medizin zusammen, andererseits machen allerdings auch gesetzliche Veränderungen wie das dreistufige Pflegestärkungsgesetz es notwendig, den eigenen Wissensstand aktuell zu halten. Nur so kann dann auch zukünftig die richtige Versorgung der Patienten gewährleistet werden.

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