Ärztliche Weiterbildung leidet unter Zeit- und Personalmangel

Dass das deutsche Gesundheitssystem massive Mängel aufweist, ist schon länger deutlich geworden. Nicht erst seit Kurzem wird über die Aufhebung der unter Ulla Schmidt eingeführten Fallpauschalen, auch DRGs genannt, gesprochen. Diese werden für verkürzte Liegezeiten, unnötige, aber gewinnmaximierende Operationen sowie den allgemeinen Pflegenotstand verantwortlich gemacht. Aber auch die ärztliche Ausbildung leidet unter der aktuellen Situation des Gesundheitssystems. Zugespitzt wird das ganze durch die Tatsache, dass eine große Anzahl an Ärzten/-innen in den nächsten Jahren in den Ruhestand gehen wird. Die nachfolgende Generation muss trotz geringerer Zahlen die Versorgung der alternden Gesellschaft übernehmen. Umso wichtiger erscheint die Qualität ihrer Ausbildung. Doch welche Auswirkungen hat die Ökonomisierung des Gesundheitssystems auf die Weiterbildung der jungen Ärzte/-innen? Studien des Marburger Bunds und des Hartmannbunds malen ein erschreckendes Bild.

Marburger Bund: Massiver Zeit- und Personalmangel gefährdet die ärztliche Weiterbildung

Im Oktober 2021 veröffentlichte der Marburger Bund eine Studie, an der sich bundesweit über 3.200 Ärzte/-innen in Facharztweiterbildung beteiligten. Ziel war es, die aktuelle Situation und Qualität der ärztlichen Weiterbildung zu beurteilen. Die Bilanz ist ernüchternd: über 60 Prozent der Befragten sind dabei „weniger zufrieden“ oder „nicht zufrieden mit ihrer Ausbildung. Nur fünf Prozent geben an, „sehr zufrieden“ zu sein, immerhin ein Drittel (33 Prozent) erklärt sich „zufrieden“. Die Gründe für diese Situation sind dabei vielfältig.

Strukturierung der Weiterbildung

Auffällig ist, dass 83 Prozent der Befragten kein strukturierter Weiterbildungsplan ausgehändigt wurde.  Und selbst wenn, bei 67 Prozent derer, die einen erhielten spielte dieser im Ausbildungsverlauf keine Rolle. Das Fehlen einer guten Organisation begünstigt die Entstehung von Lücken in der Weiterbildung. Diese werden noch verstärkt durch die Probleme bei der Organisation von nötigen Rotationen, die von über der Hälfte (51 Prozent) angegeben wurden.

Weiterbildungsverantwortliche

In der Befragung zeigte sich, dass die meisten Assistenzärzte/-ärztinnen von Ober- bzw. Fachärzten/-innen angeleitet wurden (52 bzw. 16 Prozent). Problematisch ist jedoch die Tatsache, dass rund 27 Prozent von Ärzten/-innen in Weiterbildung fortgebildet wurden. Diese meist selbst noch unerfahrenen Kollegen/-innen übernehmen damit die Arbeit zugewiesener Supervisor, ohne zusätzliche Zeit dafür zur Verfügung gestellt zu bekommen. Dies zeigt sich auch in der Qualität der Weiterbildung: von fast zwei Dritteln der Befragten wurde berichtet, dass die geforderten Weiterbildungsinhalte während ihrer alltäglichen klinischen Arbeit „eher nicht“ (51 Prozent) bzw. „gar nicht“ (13 Prozent) ausreichend vermittelt werden. Dieser Mangel wird bei 45 Prozent durch fehlende Feedback-Gespräche auch nicht aufgedeckt und begünstigt die Entstehung von Wissens- und Kompetenzlücken.

Hürden in der Weiterbildung

Die überwältigende Mehrheit von 84 Prozent der Befragten nannten den Personalmangel als Schlüsselpunkt der Rahmenbedingungen, die einer guten Weiterbildung im Wege stehen. Auf Platz zwei und drei folgten starre Einsatz- und Rotationspläne (38 Prozent) sowie unzureichende Kinderbetreuung (19 Prozent). Bemängelt wurden auch fehlende Bemühungen von Seiten des Arbeitgebers, den Wünschen nach familienfreundlichen Arbeitsbedingungen entgegenzukommen. Lediglich 20 Prozent gaben an, von ihrem Arbeitgeber in Hinsicht auf Vereinbarkeit von Beruf und Familie gefördert zu werden, nur bei 21 Prozent wurde ein Kompromiss für die persönliche Situation gefunden. 39 Prozent wünschen sich mehr Flexibilität ihres Arbeitgebers und sogar 20 Prozent erhalten gar keine Unterstützung bei der Vereinbarkeit von Familie und Beruf durch den Arbeitgeber.

Dr. Susanne Johna, die 1. Vorsitzende des Marburger Bundes drückt Besorgnis über die aktuelle Situation aus: „Aus den Ergebnissen der Umfrage wird überdeutlich: Es fehlt an Zeit für die Weiterbildung, auch an Struktur und notwendigem Feedback. Wenn nicht ausreichend Personal vorhanden ist, gerät die Weiterbildung ins Abseits. Das ist ein eklatanter Befund dieser Umfrage und muss endlich auch die Politik auf den Plan rufen. Wir brauchen verlässliche Rahmenbedingungen, die ausreichend Zeit für Anleitung, Supervision und Gespräche lassen. Die Corona-Krise hat zusätzliche Schwachstellen klar markiert: Sobald ungewöhnliche Umstände eintreten, sind Pläne häufig Makulatur.“

Hartmannbund: Durch Teilzeit auf die normale 42-Stunden Woche?

Eine parallel durchgeführte Studie des Hartmannbundes konzentrierte sich auf die Arbeitsbedingungen der Assistenzärzte/-innen. Eine enorme zeitliche Arbeitsbelastung trotz Tarifvertrag kristallisierte sich dabei genauso heraus wie die Folgen des Ökonomisierungszwang auf die ärztliche Weiterbildung – und zeigt damit keine Verbesserung der Situation im Vergleich vor über zehn Jahren, wo das deutsche Ärzteblatt bereits über dieselbe Problematik berichtete.

Arbeitszeiten

Die im Tarifvertrag geregelte 42,5-Stunden-Woche wird zeittechnisch in weiten Bereichen deutlich überschritten. 39 Prozent gaben an, 45 bis 55 Stunden pro Woche zu arbeiten, rund 25 Prozent sogar bis zu 65. Sechs Prozent arbeiteten gar über 65 Stunden wöchentlich. Erschreckend ist dabei die Tatsache, dass ganze 45 Prozent berichteten, diese Überstunden nicht dokumentieren zu können. Die so überarbeiteten Assistenzärzte/-innen sind oft nachts für die Notaufnahmen und Notfälle in den Krankenhäusern zuständig, ohne eine zufriedenstellende Ausbildung erhalten zu haben. Die massive Überstundenzahl wird zudem nicht dokumentiert, was wiederum von Seiten der Verwaltung als Argument genutzt wird, um weiteren Stellenabbau voranzutreiben. Der Teufelskreis verstärkt den eklatanten Personalmangel noch weiter.

„Teilzeit“-Modelle

Um dieser Spirale zu entkommen, denken 56 Prozent der Ärzte/-innen über eine Teilzeitstelle nach – um auf eine normale 40 bzw. 42-Stunden Woche zu kommen. Dabei tritt langsam, aber sicher ein Generationenkonflikt hervor. Die jungen Mediziner/innen sind lernbegierig und hoch motiviert, doch möchten sie ihre Arbeit wertgeschätzt sehen. Dazu gehört vor allem eine gute Ausbildung, aber auch der Wunsch nach einer stundenmäßig normalen Arbeitswoche wird immer lauter. Zudem zeigt sich: wo früher noch der Wunsch nach Vereinbarung von Familie und Beruf nur den weiblichen Kolleginnen zugeschrieben wurde, so wünschen sich immer mehr Väter sowohl Elternzeit als auch später Zeit für ihre Kinder. Aber auch kinderlose Ärzte/-innen wünschen sich eine ausgewogene Work-Life Balance.

Viele durch den früher herrschenden Ärzteüberschuss geprägten Chefärzte/-innen erkennen diesen Wunsch nicht an und es werden weiter Dienstpläne mit planmäßigen Überstunden erstellt. Rund 40 Prozent der befragten Mediziner/innen gab an, dass ein Teilzeit-Modell bzw. die Nutzung der Elternzeit unmöglich oder mit Nachteilen für den Verlauf der Ausbildung verbunden sei.

Da nicht genug freie Stellen besetzt oder existierende Stellen aus Ökonomisierungszwang sogar gestrichen werden, werden so zwei Probleme kreiert: einerseits der akute Versorgungsmangel. Die Stellenplanung berücksichtigt in den meisten Fällen keine Ausfälle wegen Krankheit, Urlaub oder Elternzeit. Andererseits wird durch „Teilzeit“-Stellen trotz voller Arbeitszeit die Weiterbildungszeit anteilig verlängert. Dadurch wird der schon existierende und durch die Berentung der Boomer-Generation noch zugespitzte Facharztmangel noch weiter aggraviert.

Zwischen Ökonomisierungszwang und Überforderung

Die Folgen des Ökonomisierungszwang der Krankenhäuser scheint nicht nur die Chefetage, sondern auch die Assistenzärzte/-innen zu spüren. Knapp die Hälfte (48 Prozent) gibt an, in ihrer Arbeit stark von finanziellem Druck beeinflusst zu werden. Dies zeigt sich einerseits in der Qualität der Behandlung der Patienten/-innen. Denn 60 Prozent gaben an, nur manchmal bis nie genügend Zeit für ihrer Patienten/-innen zu haben. Andererseits zeigt sich dies auch in fehlender Zeit für Lehre. „Ein Befragter hat in der Umfrage seinen Chef mit dem Satz zitiert, ,Ausbildung ist in der DRG nicht abgebildet‘. Das zeigt, wie problematisch die wirtschaftliche Ausrichtung unseres Gesundheitssystems inzwischen geworden ist. Nicht nur, dass wir jungen Ärztinnen und Ärzte aufgrund des Personalmangels über die Belastungsgrenze hinaus eingesetzt werden, auch unsere Weiterbildung wird vernachlässigt. Dies kann sich langfristig negativ auf die Versorgungsqualität auswirken“, äußerte sich Dr. Theodor Uden, Sprecher des Assistenzärzte-Ausschusses im Hartmannbund, zur Umfrage.

Zusätzliche Arbeitsbelastung entsteht durch die fehlende bzw. ineffiziente Digitalisierung. Mehrfachdokumentation sind an der Tagesordnung und führen dazu, dass täglich im Schnitt 44 Prozent der Arbeitszeit mit Dokumentation verbracht wird. Zeit, die sonst zur tatsächlichen Patientenversorgung oder zum Abbau der teilweise 20 Überstunden pro Woche genutzt werden könnte.

DRG-Reform

Auch in der Politik scheint die eklatante Situation des deutschen Gesundheitssystems angekommen zu sein. Nach monatelanger Vorbereitung stellte Karl Lauterbach Anfang Dezember eine Reform des Vergütungssystems für die deutschen Krankenhäuser vor. Der Trend ging dabei weg von Fallpauschalen und hin zu einem festen Budget für sogenannte Vorhalteleistungen wie der Aufrechterhaltung einer Notaufnahme.

Außerdem sollen die Krankenhäuser in verschiedene Versorgungsstufen eingeteilt werden, um so einerseits eine flächendeckende Grundversorgung zu garantieren, andererseits um schwierige Eingriffe nur noch in spezialisierten Zentren anzubieten. Die Reaktion der beteiligten Akteure war insgesamt positiv, jedoch gingen die Neuerung vielen nicht weit genug. Der Marburger Bund kritisiert beispielsweise die Tatsache, dass die Kosten für das ärztliche Personal nicht wie die für die Pflege aus den Fallpauschalen ausgegliedert werden sollen. So hätte dem Personalmangel entgegengewirkt und Zeit für die Weiterbildung fest etabliert werden können.

Dem deutschen Gesundheitssystem entkommen

Eine Ärztin, die in diesem Jahr Schlagzeilen gemacht hat, ist Stefanie Minkley. Die Chirurgin entschied sich nach sechs Jahren Facharztweiterbildung, den Schritt aus dem Krankenhaus in die Politik zu wagen. Sie kritisierte dabei genau die Themen, die in den Umfragen des Marburger Bunds und Hartmannbunds herausgearbeitet wurden: Überforderung, fehlende Lehre und massive Überstunden. Ihren letzten Monat im Krankenhaus dokumentierte sie dabei videographisch (der Dokumentarfilm ist in der ARD-Mediathek zu sehen).

Es zeigt sich dabei eine Ärztin, die ihren Beruf liebt, doch wie viele andere unter den Bedingungen leidet. Überforderung, wie die Tatsache, nach einem Tag Einarbeitung in der Notaufnahme eingesetzt zu werden, spielen dabei genauso eine Rolle wie massive Überarbeitung und fehlende Wertschätzung. Sie hofft, nun auf anderen Wegen etwas an der Situation ändern zu können.

Auch wenn den Schritt in die Politik nicht viele gehen, denken viele von Stefanie Minkleys Kollegen/-innen darüber nach, dem deutschen Krankenhausalltag zu entkommen. Ein Trend der letzten Jahre ist dabei der Wechsel in den ambulanten Bereich. Über diesen denken laut Marburger Bund fast 50 Prozent der Befragten nach. Sogar ein Drittel denkt über einen kompletten Berufswechsel nach.

Jobwechsel oder Auswanderung?

Wer weiter ärztlich im Krankenhaus tätig sein möchte, dem steht der Weg ins Ausland offen. Andere Länder winken mit besseren Ausbildungsbedingungen oder höherer Vergütung. Der Blick über den Kanal nach Großbritannien malt ein anderes Bild als hierzulande. Dort ist die Ausbildung junger ärztlicher Kollegen/-innen längst kein lästiges Pflichtprogramm wie es teilweise im deutschen System erscheint. Feste Weiterbildungsprogramme gehören dabei genauso zur Weiterbildung wie regelmäßige Leistungskontrollen – und das zeigt sich auch in der Zufriedenheit der britischen Assistenzärzte/-innen.

Trotz der zusätzlichen Belastung während der Corona-Pandemie zeigten sich 76 Prozent der Befragten zufrieden mit der Ausbildung („good“ oder „very good“), was einem Anstieg von drei Prozent im Vergleich zur Situation vor Pandemiebeginn entspricht. Über 80 Prozent gaben an, ihr Arbeitsumfeld als unterstützend und hilfsbereit einzuschätzen. Der etablierte Beruf eines „Medical Scribes“, der Teile der ärztlichen Arbeit wie Dokumentation übernimmt, führt dazu, dass Arzt-Patienten-Interaktionen deutlich effizienter gestaltet werden können, und reduziert die massive Belastung durch Dokumentationsaufgaben.

Trotz der attraktiven Bedingungen im Ausland zeigte sich in den letzten Jahren eine Abnahme der Zahl der ärztlichen Auswanderer. Während 2008 noch 3.065 Ärzte/-innen das Land verließen, waren dies 2018 nur noch 1.914. Damit sich dieser Trend nicht umkehrt, sollte sich schleunigst etwas an der Ausbildungssituation hierzulande ändern.

Fazit

Die ärztliche Weiterbildungssituation in Deutschland zeigt deutliche Mängel auf, wie Umfragen des Marburger Bunds und des Hartmann-Bunds zeigten. Die zentralen Kritikpunkte waren dabei fehlende Lehre, Überarbeitung und Ökonomisierungszwang mit resultierender Dokumentationsflut. Eine Verbesserung des Stellenschlüssels wäre dabei genauso ein wichtiger Schritt wie eine Änderung der Weiterbildungskultur in Deutschland. Ein Schlüsselpunkt spielt dabei die Dokumentation absolvierter Überstunden. So kann Überarbeitung verhindert werden und bietet gleichzeitig eine handfeste Verhandlungsgrundlage für die Schaffung weiterer ärztlicher Stellen.

Zusätzliches Augenmerk sollte auf der Ausbildung zukünftiger Fachärzte/-innen liegen. Ein qualitativ hochwertiges Rotationsprogramm, das auch tatsächlich befolgt wird, schafft dabei ein flächendeckendes Qualitätsminimum. Die für die Lehre benötigte Zeit sollte auch im Stellenplan der Ausbilder/innen berücksichtigt werden und so aus der lästigen und oft vernachlässigten Pflicht eine zentrale Aufgabe der Supervisor machen.

Auch kann die Abgabe von Tätigkeiten wie Dokumentation oder Blutabnahmen an andere medizinische Berufe, wie sie in anderen Ländern wie Großbritannien üblich ist, helfen, die bereits existierenden Personalengpässe abzupuffern und sogar Personalkosten zu sparen. Sie könnte mehr Raum für die ärztliche Weiterbildung bringen und dem Trend zur Teilzeit-Anstellung entgegenwirken. Die angekündigte Krankenhausreform ist daher ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung. Ob er jedoch weit genug geht, bleibt abzuwarten.