
Die Intubation ist eine lebensrettende bzw. lebenserhaltende Maßnahme. Sie kommt regelmäßig im OP oder aber auch in der Notaufnahme vor. Wie genau wird sie durchgeführt, welche Komplikationen können auftreten?
Inhaltsverzeichnis
Was ist eine Intubation?
Im Allgemeinen bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Kunststoffschlauches (Tubus) in eine natürliche Körperhöhle oder ein Hohlorgan. Die häufigste Form der Intubation ist jedoch die endotracheale Intubation. Hierbei wird über Mund oder Nase die Versorgung des Organismus mit Sauerstoff sicher gestellt, wenn der Patient nicht in der Lage ist ausreichend bzw. eigenständig zu atmen.
Zusätzlich dient es der Gewährleistung von freien Atemwegen, falls die Schutzreflexe fehlen. Die Intubation verhindert eine Aspiration (Einatmen von Fremdkörpern) und somit Blockierung der oberen Atemwege. Voraussetzung hierfür ist die korrekte Platzierung des Tubus. Dann kann der sogenannte Cuff (Blockmanschette), der mit dem Tubus verbunden ist, aufgeblasen werden und verhindert somit das Eindringen von Mageninhalt, Blut oder Fremdkörpern in die Lunge. Derzeit stellt die Intubation die Standardmethode zur Sicherung der Atemwege dar.
Guedel-Tubus und Wendl-Tubus
Der Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus), auch Rachentubus bezeichnet, wird über den Mund eingeführt. Er ist flexibel und nimmt in der Seitenansicht eine der Anatomie der Zunge angepasste bogenförmige Form ein. Der Guedel-Tubus ermöglicht eine Beatmung über einen Maskenbeutel. Diese Art von Tubus ist kürzer als der endotracheale und reicht nur bis zum unteren Rachen. Er bewirkt eine Freihaltung der oberen Atemwege und verhindert deren Blockierung durch die Zunge. Allerdings kann er keine Aspiration von Mageninhalt verhindern.
Eingesetzt wird der Guedel-Tubus insbesondere bei bewusstlosen Patienten – das Zurückfallen der Zunge und die dadurch verursachte Verlegung der Atemwege kann verhindert werden. Er eignet sich für die Reanimation und Einleitungen von Narkosen.
Der Wendl-Tubus (Nasopharyngealtubus) basiert auf dem gleichen Prinzip, wobei dieser über die Nase eingeführt wird. Bei korrekter Anwendung löst er einen geringeren Würgereiz als der Guedel-Tubus aus. Somit eignet sich dieser Tubus besonders gut postoperativ für das Ausleiten von Narkosen oder wenn die Anwendung eines Guedel-Tubus aufgrund eines schweren Kiefertraumas, allergischer Reaktionen oder schlechter Toleranz des Patienten nicht möglich ist. Ebenso wie beim Guedel-Tubus kann auch ein Wendl-Tubus eine Aspiration nicht verhindern.
Alternativen zur Endotrachealen Intubation
Neben der endotrachealen Intubation gibt es noch andere Möglichkeiten, den Körper mit Sauerstoff zu versorgen. Diese alternativen Methoden eignen sich besonders dann, wenn der Patient nur kurzzeitig beatmet werden muss.
Intubation mit Larynxmaske
Bei der Intubation mit der Larynxmaske (Kehlkopfmaske) handelt es sich einen Kunststoffschlauch mit einem weichen, aufblasbaren Luftwulst an einem Ende, zur Auflage und Abdichtung des Kehlkopfes. Bei dieser Art der Intubation wird kein Laryngoskop benötigt. Im Gegensatz zur endotrachealen Intubation muss diese Art der Intubation nicht an den Stimmbändern vorbei eingeführt werden. Die Larynxmaske wird nur bis kurz über dem Kehlkopf in den unteren Teil des Rachens platziert. Durch den aufblasbaren Luftwulst wird der Rachenraum im Anschluss abgedichtet. Durch dieses Verfahren lassen sich typische Komplikationen einer endotrachealen Intubation wie Verletzungen oder Heiserkeit, die durch das Laryngoskop verursacht werden können, vermieden. Nachteil dieser Art der Beatmung ist, dass die Larynxmaske weniger dicht ist und sie leichter verrutschen kann. Somit sollte sie nur für kurzzeitige Beatmung bzw. bei nüchternen Patienten angewendet werden, da nämlich der Aspirationsschutz schlechter ist als bei einer herkömmlichen Intubation.
Intubation mit Larynxtubus
Der Larynxtubus kommt häufig in der Rettungsmedizin und bei Notfällen zum Einsatz, wenn eine Intubation in die Luftröhre nicht erfolgen kann. Hierbei wird, wie bei der Larynxmaske, der Tubus ohne Laryngoskop durch den Mund eingeführt. Der Tubus ist so geformt, dass er für gewöhnlich in der Speiseröhre landet. Er besitzt zwei Manschetten. Die Manschette am unteren Ende dichtet hierbei die Speiseröhre ab, die Obere den Rachen.
Die Öffnung des Larynxtubus befindet sich zwischen diesen Manschetten. Ist sie korrekt platziert, befindet sie sich auf Höhe des Kehlkopfes. Dadurch lässt sich Atemluft in die Lunge leiten, da die anderen Wege blockiert sind. Sowohl die Larynxmaske als auch der Larynxtubus werden am bewusstlosen Patienten oder unter Narkose platziert.
Kontraindikationen für die Verwendung dieser Tubusart sind unter anderem:
- aspirationsgefährdete Patienten
- Patienten mit geringer Lungencompliance
- Patienten, welche langzeitbeatmet werden
- Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen, da nämlich ein Laryngospasmus – eine reflektorische krampfartige Kontraktion der Kehlkopfmuskulatur mit Verengung des Kehlkopfes und Verschluss der Stimmritzen – hervorgerufen werden kann
Fiberoptische Intubation
Eine endotracheale Intubation kann aus anatomischen Gründen erschwert sein. In so einem Fall kann eine Intubation unter Sicht vorgenommen werden. Hierbei kommt die fiberoptische Intubation zum Einsatz.
Erschwerte Voraussetzungen bestehen, wenn der Patient beispielsweise folgende Merkmale aufweist:
- eine sehr kleine Mundöffnung
- eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule oder des Kiefers
- Entzündungen im Kiefer oder locker sitzende Zähne
- eine große, unbewegliche Zunge
- Tumore des Gesichts, Halses, der oberen Atemwege
Bei der fiberoptischen Intubation benutzt der behandelnde Arzt ein Bronchoskop, mit dessen Unterstützung er sich über die Nasehöhle den Weg zur Luftröhre bahnt. Das Gerät verfügt über eine Kamera und Lichtquelle und ist sehr dünn und beweglich. Dies ermöglicht dem Arzt in Echtzeit zu sehen, wo genau sich Kehlkopf und Stimmlippen sowie Luftröhre befinden.
Zudem besitzt es einen Arbeitskanal für kleine Geräte, die dem Arzt u.a. das Verabreichen von Medikamenten (Lokalanästhesie) erlauben. Bevor das Bronchoskop in die Nase eingeführt wird, wird dem Patienten ein betäubendes Nasenspray verabreicht. Ist die Luftröhre erreicht, wird der Patient in Narkose versetzt und der Tubus über das Bronchoskop vorgeschoben.
Intubation – Gründe
Die Indikationen für eine endotracheale Intubation sind vielseitig. Sie reichen von der Ermöglichung eines operativen Eingriffs bis zu lebensrettenden Maßnahmen als Konsequenz eines Verkehrsunfalls.
Es folgt eine Auflistung von Gründen für eine Intubation:
- Operationen unter Vollnarkose
- mechanische Wiederbelebung (Reanimation)
- massive Verletzungen oder Schwellungen im Gesicht oder Rachen mit (drohender) Blockierung der Atemwege
- Untersuchungen der Luftröhre und der Bronchien
Intubation vorbereiten
Bevor die eigentliche Intubation durchgeführt wird, muss diese ausreichend vorbereitet werden, um einen störungsfreien Ablauf zu gewährleisten. Im ersten Schritt erfolgt die Aufgabenverteilung innerhalb des durchführenden Teams. Im Anschluss daran wird das benötigte Material bereitgestellt.

Tubus-Set, Laryngoskop-Griff, Spatel verschiedener Größe, Spritze u. Beatmungsmaske
Diese Materialien sollte bereitliegen:
Nr. | Bezeichnung |
---|---|
1. | Laryngoskopgriff |
2. | Set Laryngoskopspatel |
3. | Set Trachealtuben |
4. | Einführungsmandrin (Führungsstab) |
5. | Gleitmittel (Ampulle NaCl – Kochsalz, Aqua-Gel) |
6. | Einwegspritze 10 ml zum Blocken des Cuffs |
Auswahl und Überprüfung der Instrumente auf Funktionalität:
- Spatel geeigneter Größe (Rückfrage/Anordnung Arzt) auswählen (in der Regel Größe 3)
- Kontrolle des sicheren Sitzes der Lichtquelle des Laryngoskopes
- Handgriff und ausgewählten Spatel zusammensetzen
- Lichtquelle des Laryngoskopes durch Hochklappen des Spatels aktivieren und auf Funktion/Helligkeit prüfen
- Lichtquelle des Laryngoskopes durch Abklappen des Spatels wieder deaktivieren
- gegebenenfalls Batterien wechseln
- gegebenenfalls Lichtquelle wechseln
- Endotrachealtubus geeigneter Größe (Rückfrage/Anordnung Arzt) auswählen (als Richtgröße für Tubusdurchmesser kleiner Finger des Patienten, in der Regel 6,5 – 7,5 mm für Frauen und 8.0 mm für Männer)
- Verpackung und alle Teile des Tubuses durch Sichtkontrolle auf Beschädigungen untersuchen
- Verpackung am oberen Ende des Tubus etwas öffnen (Sterilität beachten)
- Tubuskonus auf feste Verbindung mit Tubus prüfen
- mit 10 ml Luft gefüllte Einmalspritze auf Cuffleitung aufstecken, Cuff aufblasen (Tubus bleibt dabei in der sterilen Verpackung)
- Führungsstab mit Kochsalzlösung befeuchten und in den Tubus einführen
- Tubus mit Kochsalzlösung befeuchten (Tubus bleibt dabei in der sterilen Verpackung, Sterilität beachten)
- Cuff durch leichten Druck von außen auf Dichtigkeit prüfen und mit Einmalspritze vollständig entlüften (Tubus bleibt dabei in der sterilen Verpackung)
- Absaugbereitschaft herstellen
Im dritten Schritt wird der Patient auf die anstehende Intubation vorbereitet.
- gegebenenfalls Patienten über geplante Maßnahme informieren
- Monitoring anschließen
- Prothesen, lose Brücken und ausgeschlagene Zähne aus dem Mund des Patienten entfernen (entfernen lassen)
- Aufsättigen (Präoxygenierung) des Patienten mit Sauerstoff (Zielwert Sauerstoffsättigung 100 %) Grund für eine ausreichende Präoxygenierung: Verschaffen von genügend Zeit, um eine Intubation durchzuführen zu können. Gleichzeitig verabreicht der Anästhesist dem Patienten ein Schmerz- und Schlafmittel sowie ein Medikament zur Muskelentspannung. Sobald diese Mischung wirkt, kann die eigentliche Intubation beginnen.
- Kopf des Patienten überstrecken, sodass der Zugang über Mund und Rachen in Richtung der Atemwege möglichst eine Gerade bildet
Tubus legen
Idealerweise ist eine Intubation beim ersten Versuch erfolgreich. Jeder weitere Versuch den Tubus zu setzen, erhöht das Risiko einer Hypoxämie, Aspiration oder eines Herzstillstandes. Wesentlich zum Erfolg beitragen kann zudem die Sichtbarkeit von Epiglottis und der Stimmbänder. Es folgen die einzelnen Schritte der Intubation:
- Halten des Laryngoskops in der linken Hand. Einführen des Spatels in den Mund. Der Spatel wird hierbei als Retraktor benutzt, um den Unterkiefer und die Zunge vom Arzt weg zu schieben. Hierbei sollte der Kontakt mit den Schneidezähnen vermieden werden und das Ausüben von zu hohem Druck auf den Kehlkopf.
- Zur Orientierung während der Laryngoskopie müssen zunächst die anatomischen Gegebenheiten und Strukturen eruiert werden. Als erstes wird die Uvula, dann die Hinterwand des Pharynx und schließlich an der Zungenbasis die Epiglottis sichtbar.
- Identifizierung und Positionierung der Epiglottis. Beides erlaubt dem durchführenden Arzt die korrekte Position des Spatels und das Erkennen von kritischen Atemwegszeichen. Da die Möglichkeit besteht, dass sich die Epiglottis an die Rachenhinterwand anlehnt, kann sie nur schwer visuell von der dort vorliegenden Schleimhautmembran zu unterscheiden sein. Sie kann auch von Sekreten überdeckt sein, die bei einem Patienten mit Herzstillstand oftmals vorliegen.
- Anheben der Epiglottis mit der Spitze des Spatels (Vorgehensweise mit geradem Spatel). Wird ein gebogener Spatel verwendet, wird die Spitze des Spatels in die Vallecula epiglottica (= paarige Grube zwischen Zungenwurzel und Kehldeckel, welche als wichtiger anatomischer Orientierungspunkt bei der Intubation dient) vorgeschoben, bei gleichzeitigem Drücken gegen das Ligamentum hyoepiglotticum (= Zungenbeinkehldeckelband). Dies bewirkt ein indirektes nach oben-Klappen der Epiglottis (= Kehldeckel), um die Sicht in den Laryngopharynx (= Kehlkopfrachen) frei zu machen. Beide Methoden ermöglichen bei korrekter Durchführung die Sicht auf die hinteren Kehlkopfstrukturen, die Glottis und Stimmbänder.
- Nach dem Erreichen einer optimalen Sicht wird der Tubus mit der rechten Hand durch den Kehlkopf in die Trachea eingeführt. Ist das Vorschieben des Tubus erschwert, hilft eine 90°-Drehung des Tubus im Uhrzeigersinn, um ihn einfacher über die anterioren Trachealringe zu koordinieren. Ehe das Laryngoskop zurück gezogen wird, muss sich der Arzt davon überzeugen, dass der Tubus zwischen den Stimmbändern entlang gleitet. Die ideale Tubustiefe beläuft sich bei Erwachsenen im Schnitt auf 21-23cm. Bei Kindern kann man sich folgender Formel zur Hilfestellung bedienen: Tiefe (cm) = 3 x mm I.D. Ein Beispiel: bei einem 4,0-mm-Tubus liegt die Tiefe bei 12 cm.
- Direkt im Anschluss an die Intubation erfolgt die Kontrolle der korrekten Platzierung des Tubus mit Hilfe der Auskultation. Dazu platziert der Arzt ein Stethoskop auf Höhe des Magens. Über einen Beatmungsbeutel wird Luft in den Tubus geleitet. Vernimmt der Arzt keine Insufflationsgeräusche (Blubbern) ist der Tubus angemessen platziert. Ansonsten ist die Platzierung des Tubus sofort zu korrigieren. Lässt sich der Patient mit dem Beatmungsbeutel ohne großen Druck beatmen, sollte ein synchrones Heben und Senken des Brustkorbes erfolgen. Als zusätzliche Absicherung sollten mittels Stethoskop gleichmäßige Atemgeräusche in der Brust zu hören sein, wenn der Tubus richtig positioniert ist. Wird der Tubus versehentlich zu weit vorgeschoben landet er meistens im rechten Hauptbronchus, was zu einer einseitigen Beatmung der Lunge führt. Zudem lässt sich durch die Messung des Kohlenstoffdioxidgehalts der austretenden Luft mit Hilfe eines speziellen Geräts die fehlerfreie Platzierung des Tubus ermitteln. Befindet sich der Tubus in der Luftröhre ist der Wert höher als der der eintretenden Luft.
- Im letzten Schritt wird das Laryngoskop entfernt und das äußere Ende des Tubus mit Pflasterstreifen an Wange, Mund und Nase gesichert, um ein Verrutschen zu verhindern. Über Schläuche wird der Intubierte nun an ein Beatmungsgerät angeschlossen.
Ist das Laryngoskop richtig platziert, verläuft die Intubation komplikationslos und schnell, wie in diesem Video zu sehen:
Extubation
Die Extubation kann unter folgende Voraussetzungen ausgeführt werden:
- Der Patient verfügt über eine gute Spontanatmung, sowie ausreichende Schutzreflexe (Husten, Schlucken)
- Der Patient ist in der Lage die Augen zu öffnen oder die Hand zu drücken
- Die Körpertemperatur liegt über 35 Grad Celsius
- Der Kreislauf ist stabil
- Der Hirndruck ist nicht erhöht
- Ein Blutverlust ist als gering einzustufen
Sind die genannten Voraussetzungen erfüllt wird zunächst im Rachen befindlicher Speichel abgesaugt, um zu verhindern, dass dieser bei der Extubation in die Luftröhre gelangt. Dann wird die Luft aus dem Cuff abgelassen, und der Tubus aus der Luftröhre gezogen.
Intubation – Komplikationen und Risiken
Wie fast jeder medizinische Eingriff birgt auch der der Intubation ein gewisses Potential an Komplikationen und Risiken. Dazu gehören:
- Beschädigung der Zähne
- Schleimhautverletzungen in Nase, Mund, Rachen und Luftröhre, die zu Blutungen führen können
- Quetschungen oder Risse im Rachen oder an den Lippen
- Verletzungen im Kehlkopfbereich, insbesondere an den Stimmbändern
- Überblähung der Lunge
- Einatmen von Mageninhalt
- Fehllage des Tubus in der Speiseröhre
In einem Aufklärungsgespräch in der Anästhesiologie wird die Patientin/der Patient unter anderem über diese oben genannten allgemeinen Narkoserisiken und verhaltensspezifischen Risiken informiert. Auch wird erwähnt, dass sogenannte erweiterte Maßnahmen in Kraft treten könnten, wie beispielsweise das Legen eines ZVKs.
Eine sorgfältige Aufklärung und Indikationsstellung ist demnach nicht nur seitens der Fachabteilung, in welcher die Patientin/ der Patient operiert wird, unabdingbar, sondern auch eine gewissenhafte Aufklärung zum Narkoseverfahren und allen weiteren dazu gehörigen Informationen seitens der Anästhesiologie haben einen sehr wichtigen Stellenwert und sind obligat.
1. Franz-Josef Kretz, Jürgen Schäffer: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie, Springer Medizin Verlag, 5.Auflage, 2008
2. Thomas Ziegenfuß: Notfallmedizin, Springer Medizin Verlag, 5. Auflage, 2011
3. F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki: Checkliste Chirurgie, Thieme Verlag, 9. Auflage, 2007
4. Praxisanleitung: Intubation vorbereiten, anreichen und sichern, www.san-erlangen.de (Abrufdatum 24.03.2020)
1. Pixabay
2. BruceBlaus, Endotracheal Tube, CC BY-SA 4.0 (Wikimedia Commons)